李明 刘燕南 刘方 刘琪 尹凯 莫中成

【摘要】目的：探索全科-专科联合模式在糖尿病社区管理中的应用方法及应用效果。方法：本研究样本来源于怀化市鹤城区宏宇社区卫生服务中心慢病管理库，采取方便抽样法选取128例2型糖尿病患者入组研究，每组64例，对照组采用常规干预模式，观察组采用全科-专科联合模式。结果：观察组对应评价指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：全科-专科联合模式在2型糖尿病社区管理中应用效果良好，可有效提高糖尿病患者血糖管理效率，在糖尿病的社区防控中有着较高的应用效益。

【关键词】全科-专科联合；社区；糖尿病管理；实践

Practice Research of general specialist joint model in community diabetes management

LI Ming1，2， LIU Yannan2， LIU Fang2， LIU Qi2， YIN Kai1， MO Zhongcheng1

1.Key Laboratory of Guangxi diabetes system medicine，GuilinMedical College， Guilin， Guangxi 541199， China； 2.Hunan Medical College， Huaihua， Hunan 418000， China

【Abstract】Objective：To explore the application method and application effect of the general specialty joint mode in the community management of diabetes.Methods：The study samples were collected from the chronic disease management database of Hongyu community health center in Hecheng District of Huaihua city.128 cases of type II diabetes mellitus were enrolled in the study by convenience sampling method，64 cases in each group.The control group received routine intervention mode，while the observation group adopted general specialty joint mode.Results：The corresponding evaluation indexes of the observation group were better than those of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The combination of general specialty joint mode has a good effect in community management of type II diabetes，which can effectively improve the blood glucose management efficiency of diabetic patients，and has a high application benefit in community prevention and control of diabetes.

【Key？Word】General specialty joint； Community； Diabetes management； Practice

糖尿病是一種以血糖持续升高或糖耐量异常为主要特征的代谢性疾病，是最常见的慢性疾病、老年疾病，本病有着复杂的发病机制和多样的影响因素，具有病程长、易反复的特点[1]。近年来，在物质生活水平日益提高、老龄化趋势日益显著的影响下，我国糖尿病发病率明显提高，糖尿病的社区防控态势逐渐严峻，为了更好地发挥社区管理在糖尿病防控中的积极作用，需要对传统的糖尿病社区管理模式进行优化和调整，以促进糖尿病社区管理工作质量提升，实现医疗资源的整合与有效利用，从而为我国糖尿病防控工作作出贡献[2-3]。本研究于2020年6月—2021年6月，主要就糖尿病社区管理中全科-专科联合模式的构建及应用价值进行研究，以期为我国糖尿病社区管理工作持续质量改进提供经验参考，报道如下。

1.1 一般资料

本组研究样本来源于怀化市鹤城区宏宇社区卫生服务中心慢病管理库，在进行初步条件筛选后采取方便抽样法选取128例资料完善的2型糖尿病患者为研究对象，同时采用随机数字表法将其分为等容量两组，分别记为对照组和观察组，每组64例。对照组64例，男34例，女30例，年龄28～78岁，平均年龄（58.8±3.2）岁，病程0.3～17年，平均病程（6.6±2.3）年；观察组64例，男32例，女32例，年龄31～78岁，平均年龄（59.0±3.0）岁，病程0.5～16年，平均病程（6.7±2.8）年。纳入标准：（1）无精神疾病或严重心理疾病史患者；（2）患者经确诊属于II型糖尿病患者；（3）患者均在怀化市和城南区宏宇社区卫生服务中心慢性疾病管理库中进行登记，家庭住址、联系方式等个人资料齐全。经统计学软件分析处理，未见两组患者前述性别、年龄、病程等基础资料存在显著差异（P>0.05），可排除患者基础资料差异对研究结果影响，提示分组具有可比性。

1.2 方法

两组患者均为院外治疗患者，均接受糖尿病社区管理计划，其中对照组采用常规模式予以干预，观察组采用全科-专科联合模式予以干预。

1.3 评价指标

两组患者均连续干预12个月，以确认患者意向时为入组时间，自入组起即展开系统性的社区管理，干预满12月后对患者血糖水平、血糖控制达标率、糖尿病健康知识掌握情况、患者就诊满意率。其中采用问卷评价患者糖尿病自我管理行为为，量表为汉化版SDSCA，共计11个条目，包含4个饮食条目、2个运动条目、2个血糖监测条目、2个足部护理条目、1个依从性条目，得分越高提示患者血糖自我管理能力越高。

1.4 统计学方法

研究相关数据均经专业统计学软件进行分析和处理，计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.1 常规干预模式

2.1.1 建立患者档案 患者确诊为2型糖尿病患者时即刻建立专门的糖尿病患者档案，详细登记患者姓名、性别、年龄、病程、血糖水平、血脂、血压、并发症等基础资料，同时保留患者通讯地址、通讯方式等重要信息，以患者档案为基础，针对患者的病情制定规范化的、制度化的糖尿病社区干预模式。

2.1.2 血糖水平监测 定期组织糖尿病社区干预小组到患者所在社区进行糖尿病健康知识宣传与公益性的血糖、血压测量，采用张贴海报、宣传广播、网络或电话通知等方式对患者进行信息的告知和活动组织，及时向患者通知社区活动情况，并于社区对患者血糖水平进行检测，检测过程中与患者进行信息交换，询问患者血糖控制情况、饮食情况、运动情况、作息情况等并做好相应记录。指导患者掌握血糖自检技能，告知患者每日血糖自检的必要性以及早中晚三次的血糖检测规则，同时向患者发放每日血糖记录表，叮嘱患者每日早中晚血糖自检后进行数值记录，用于后续的评价与指导。

除了社区上门检测和患者自检外，每月患者应当回医院复诊，复诊时携带血糖记录表。医师根据患者血糖记录分析患者病情变化并做出相应指导。同时及时将复诊的情况上传至社区健康管理网络，建立实时的医院-社区信息网络，便于社区糖尿病管理的开展，提高患者的健康管理水平。

2.1.3 用药指导 指导患者正确使用血糖控制药物，详细告知患者各类药物的给药方式、用药剂量，开具相应处方并叮嘱患者严格按照处方用药，严禁自主停药、换药等并将停药、换药和自主调整剂量的危害告诉患者，以期提高患者用药依从性。

2.1.4 饮食指导 组织患者开展健康知识讲座，对患者和进行饮食健康教育，根据患者血糖水平和营养状况为患者制定个体化的饮食方案，通过控制饮食来降低外源性的血糖摄入，配合药物控制方案提高血糖控制效果。此外，详细告知患者糖尿病的饮食禁忌并简述其原因，让患者了解不健康饮食对糖尿病患者健康的危害，从而提高患者的依从性，严禁烟酒和暴饮暴食，鼓励少食多餐、多饮水等。

2.1.5 运动指导 有效的运动锻炼能够消耗多余的血糖且有利于患者免疫力的提高，从而降低糖尿病并发症的发生率，提高血糖控制效果，因此运动指导也是2型糖尿病社区管理的重要内容。首先，鼓励患者积极运动，通过运动加速血糖消耗，告知患者运动对血糖控制的积极作用，使患者能够养成良好的运动习惯。其次，以社区为单位，定期组织糖尿病患者进行集體户外活动，鼓励糖尿病患者形成病友群体，利用病友间特殊的羁绊促使患者能够以积极主动的态度参与到血糖控制中，这对患者信心的培养和运动习惯的养成具有积极作用。

2.1.6 心理护理 糖尿病病程较长，大部分患者需要长期服药或终身服药，患者容易产生抑郁、焦虑等负面情绪，这些负面情绪可对患者的血糖控制产生不利影响，因此我们要做好患者的心理护理工作，避免负面情绪在患者心理上的累积，使患者能够时刻以积极、乐观的态度面对疾病。例如定期组织患者集体活动，如户外活动或组织简单的才艺表演等，加强患者之间的联系，帮助其建立互帮互助、相互激励的关系，从而建立患者积极乐观的态度，更加热爱生活，热爱健康。

2.2 全科-专科联合模式观察组则在常规干预基础上展开全科-专科联合干预模式，具体如下。

2.2.1 构建全科-专科干预小组 由社区中心全科医生、健康管理师和医院专科医生组建专门的糖尿病社区全科-专科管理小组，明确全科医生和专科医师的在社区管理中的工作内容和责任，强调对患者病情的诊断与评估、治疗与长期随访以及有针对的干预管理，同时从全科医生和专科医师两个层面作出患者的社区管理与干预方案。

2.2.2 联动随访 每月社区全科医生和医院专科医生一同对患者展开随访调查，可分为周随访和月随访两种，周随访采用电话随访展开，对患者近期的用药情况和身体健康情况进行了解和登记，若有必要，邀请患者来院复诊或组织专业人员上门随访；月随访由专科医师在全科医生陪同下到社区进行上门随访，随访内容包括患者的血糖水平检测、现场的糖尿病健康知识与技能讲解、药物反应调查、饮食运动情况等，评估常规干预的成果，并从全科、专科两个角度给出改进意见。同时抽查患者的血糖自检记录，评价患者血糖变化趋势并筛查血糖检测结果中的异常数值情况，确定每一次异常数值出现的原因。若患者连续多日血糖自检结果异常则由专科医师现场决定是否转诊。

2.2.3 联动管理 由经验丰富的糖尿病专科医师定期对社区全科医生展开培训，组织全科医生深入学习糖尿病疾病知识和相关技能，同时建立起专科-全科的实时转诊制度。日常社区管理的主要工作仍由全科医生负责，专科医师负责定期作出总结和指导。每月专科医生在社区至少提供一天的专科诊断并建立起专科医师和社区患者的联系，负责社区糖尿病管理的专科医师应当接受患者的预约并为患者提供更加专业的糖尿病康复指导。

2.2.4 专科指导 以现代物联网和多媒体技术为基础建立全科-专科的糖尿病社区管理平台，患者能够凭借医院的病例档案编号在平台中进行注册和登录，线上平台具有以下功能：1.患者能够在线上平台向全科医生或专科医师提出咨询，全科医师和专科医生可作出相应的回复和指导。2.社区医生和医院医生定期在平台上通过消息推送的方式进行糖尿病康复知识讲解。3.患者可在平台上上传每日血糖自检结果，由系统软件自动评价是否存在数据异常。

3.1 两组患者血糖水平对比

干预12个月后观察组空腹血糖、餐后血糖（2h）、随机血糖均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），提示观察组患者血糖控制效果优于对照组，见表1。

3.2 两组血糖控制达标率对比

对照组64例患者，45例可实现血糖控制达标，血糖控制达标率70.31%；观察组64例患者，58例可实现血糖控制达标，血糖控制达标率90.63%。观察组血糖控制达标率优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3.3 两组糖尿病健康知识水平对比

观察组患者疾病知识、康复知识、相关技能评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），提示观察组患者糖尿病健康知识水平高于对照组。

3.4 两组患者糖尿病就诊满意度的比较

观察组患者糖尿病就诊满意度比对照组改善明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

全科-专科模式是当前糖尿病社区管理的一种思路，其能够有效聚合社区全科服务和医院专科服务的优势，从而为糖尿病患者提供更加全面、科学、高质量的护理干预[4-5]，因此在糖尿病社區管理持续质量改进中有着较为广阔的应用前景[6]。本组研究主要就全科-专科联合模式在糖尿病社区管理中的构建方法和应用效果进行了探究，结果显示采用全科-专科联动管理的观察组患者12个月时血糖水平、血糖控制达标率及糖尿病健康知识及自我管理水平均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，全科-专科联合模式在II型糖尿病社区管理中应用效果良好，可有效提高糖尿病患者血糖管理效率，有利于患者糖尿病自我管理水平能提升，在糖尿病的社区防控中有着较高的应用效益。

参考文献

[1] 刘玉，朱清艳.全科-专科联合模式管理社区2型糖尿病患者的效果评价[J].上海医药，2020，41（6）：45-47，58.

[2] 黄滨，季旭东，王生燕，等.乡镇卫生院糖尿病专科医师-社区全科医师-护士联合管理模式的效果评价[J].中华全科医师杂志，2020，19（1）：83-85.

[3] 赵列宾，陈宇红，董斌，等.基于互联网及全科-专科合作的社区糖尿病管理模式——上海五里桥试验[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（4）：286-289.

[4] 黄滨，刘静，季旭东，等.不同糖尿病管理模式对超敏C反应蛋白和脂联素的影响[J].中国卫生标准管理，2020，11（20）：56-58.

[5] 郑英奇，崔蝶，余云峰，等.糖尿病专病服务团队在社区糖尿病综合管理中的作用探索[J].中华全科医师杂志，2018，17（11）：954-956.

[6] 刘茂森，任志芳，王利军.不同糖尿病管理模式下防治糖尿病肾病的前瞻性研究[J].健康大视野，2021（14）：273.