许艳红

【摘要】  目的  分析自制水囊联合米非司酮对瘢痕子宫中期妊娠的引产效果及安全性。方法  选取2017年3月- 2021年9月于医院就诊的78例瘢痕子宫中期妊娠患者为研究对象，根据组间年龄、孕周等基本资料均衡可比的原则分为对照组与观察组，每组39例。对照组给予口服米非司酮片联合乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引产，观察组采用口服米非司酮片联合自制水囊引产，比较两组患者的治疗效果。结果  观察组完全引产率为43.59%，高于对照组的5.13%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的产后出血量、用药后至胎儿完全排出时间、引产后刮宫次数均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的引产成功率及不良反应总发生率差异无统计学意义（P>0.05），但两组的子宫损毁程度不同。结论  自制水囊联合米非司酮对瘢痕子宫中期妊娠的引產效果较好，患者产后出血少，用药至完全引产时间短，引产后刮宫次数少，且不良反应中子宫损毁程度低。

【关键词】  自制水囊;乳酸依沙吖啶;瘢痕子宫;中期妊娠;引产

中图分类号  R719.3    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2022）23--03

瘢痕子宫指既往子宫有创手术后在子宫的切口处留下的瘢痕，包括子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、子宫体剖宫产术及子宫下段剖宫产术。本研究所选瘢痕子宫患者均为既往行1次或2次子宫下段剖宫产术患者。近年来随着人们理念的变化，剖宫产患者数量不断增加，瘢痕子宫再次妊娠率增加，同样因各种原因需行中期妊娠引产的瘢痕子宫患者亦增加。瘢痕子宫中期引产增加子宫破裂概率，是孕中晚期子宫破裂最常见的原因之一。子宫破裂是一种严重的产科并发症，可导致产后出血、弥散性血管内凝血、失血性休克、感染等，严重者甚至危及患者生命安全，造成患者死亡[1-3]。据统计，中期妊娠引产所导致的子宫破裂，占所有妊娠期引产总数的20%[4-5]。孕中期孕妇的子宫颈未成熟，且既往有子宫下段剖宫产史，子宫下段肌纤维存在薄弱处，引产前需积极促宫颈成熟，提高引产成功率，减少子宫破裂风险。通过羊膜腔内注射给药，乳酸依沙吖啶注射液（利凡诺）能引起子宫蜕膜组织坏死，从而分泌内源性前列腺素，引起子宫收缩。其次，对于子宫肌肉，利凡诺也有直接的兴奋作用。米非司酮有强烈的抗孕酮活性，主要作用于子宫内膜，使蜕膜组织发生变性坏死、绒毛继发受损、剥离;同时还可以促使内源性前列腺素释放，进一步促进子宫收缩;还可以作用于子宫颈，使子宫颈软化、扩张。自制水囊引产是将自制水囊通过子宫颈口放置于宫壁和胎膜之间，增加宫腔内压的同时，机械性刺激宫颈管，诱发、引起子宫收缩，促使胎儿排出。目前国内中期引产方式各异，促宫颈成熟方式繁多，本研究观察自制水囊酮联合米非司酮对瘢痕子宫中期妊娠的临床效果，现报告如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选取2017年3月- 2021年9月于医院就诊的78例瘢痕子宫中期妊娠患者为研究对象，根据组间年龄、孕周等基本资料均衡可比的原则分为对照组与观察组，每组39例。孕中期瘢痕子宫引产指征：①胎死宫内;②孕中期产前筛查存在胎儿畸形、胎儿染色体异常等不易继续妊娠的患者;③孕早期有药物及放射线、化学药品等接触史，患者及家属要求终止妊娠者;④计划外妊娠，坚决要求终止妊娠的患者。纳入标准：①孕周14～28周，单胎妊娠;②既往有1次或2次子宫下段剖宫产史;③患者自愿要求终止妊娠，且有完整的引产资料;④因胎儿或母体因素需要引产终止妊娠。排除标准：①胎盘低置;②生殖道急性炎症及畸形;③凝血功能及中度以上贫血;④重度精神障碍， 不能配合治疗患者;⑤心功能异常患者;⑥利凡诺尔及米非司酮过敏及其他终止妊娠禁忌证的患者。观察组年龄22～39岁，平均年龄30.59±4.02岁;孕周17～28周，平均23.51±3.43周。对照组年龄20～38岁，平均年龄29.69±4.77岁;孕周17～28周，平均22.38±4.57周。两组患者的年龄、孕周等基本资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本项研究中，患者及家属均签署知情同意书，且通过医学伦理委员会审批。

1.2  治疗方法

所有患者入院后均行血常规、凝血功能、肝肾功能、尿常规及心电图等常规检验、检查，行产科超声等检查，确定子宫瘢痕处的肌层厚度均>2mm、肌层及浆膜层连续、无子宫瘢痕憩室;胎盘位置正常，无低置胎盘及胎盘植入。两组均完善各项检查，排除引产禁忌证后于入院当天19∶00口服米非司酮片（厂家：北京紫竹药业有限公司;批准文号：国药准字H20010633）50mg，次日7∶00及19∶00分别再次口服米非司酮片50mg，共150mg。

1.2.1  对照组  于次日9∶00彩色超声引导下行利凡诺尔羊膜腔穿刺引产术，具体方法：患者取仰卧位于检查床上，B超定位穿刺点，常规消毒，于定位点处穿刺进入羊膜腔，5ml注射器抽出羊水，证明穿刺准确进入羊膜腔后，羊膜腔内注入注射乳酸依沙吖啶注射液（厂家：广西河丰药业有限责任公司;批准文号：国药准字H5020606）100mg。

1.2.2  观察组  于次日9∶00放置自制水囊，具体方法：

（1）水囊制作方法：用双层避孕套套住红橡胶导尿管开口端，螺旋状从顶端逐步挤净其内空气，用7号丝线于避孕套末端结扎，另于导尿管末端固定一根7号丝线。水囊提前制作好后行高压灭菌。

（2）放置方法：患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴，放置窥阴器，充分暴露宫颈。聚维酮碘消毒阴道及宫颈2次。用宫颈钳钳夹子宫颈前唇，轻轻向下牵引。卵圆钳夹持自制水囊，沿子宫颈将水囊带避孕套部分缓缓放入宫腔内。放置过程中避开胎盘位置，并确保将整个自制水囊全部放进子宫内（放到丝线接扎处）。从导管端注入无菌生理盐水，根据个体情况注水300～500ml，最多不超过500ml。结扎导管端，再次消毒阴道，用无菌纱布包裹导管末端并将其置于阴道内。孕妇放置水囊后不需要专人看护，可自行活动。水囊放置后若宫缩开始，且宫口开大，水囊多可自然脱落，孕妇进入产程。若放置水囊24h后仍临产，消毒后取出水囊，然后使用2.5U缩宫素+500ml生理盐水静滴引产。8滴/min开始，每30min调速1次，直到出现有效宫缩（每次持续40s以上，间隔4～5min且宫缩压达到100mmHg左右）。密切观察产程进展情况，适时行人工破膜。使用药物48h内未发动宫缩则为引产失败，需要换用米索前列醇片引产。米索前列醇片25μg（厂家：浙江仙琚制药股份有限公司;批准文号：国药准字H20084598）放置于阴道后穹窿处，根据宫缩调整用药，无宫缩则每6h追加1次，直至分娩发动。

1.3  观察指标及评价标准

分别比较观察组与观察组的引产结局（部分引产、完全引产、引产失败）、引产成功率、产后出血量、产后胎盘胎膜残留行刮宫术次数，使用药物至完全排出胎儿时间、发生的引产不良反应。完全引产：经羊膜腔注入利凡诺或放置水囊72h内，胎儿及胎盘均全部娩出。部分引产：经羊膜腔注入利凡诺或放置水囊72h内，胎儿排出，但胎盘、胎膜部分残留，需行产后刮宫术;引产失败：经羊膜腔注入利凡诺或放置水囊72h后，胎儿及其附属物均未排出，行其他方式终止妊娠术且清宫处理[6]。引产成功率=（完全引产例数+部分引产例数）/总例数×100%[7]。引产后不良反应包括：软产道裂伤;先兆子宫破裂、子宫破裂及其他原因中转剖腹探查等的发生情况。

1.4  统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行统计学分析，计数资料率比较采用χ2检验，计量资料用“±s”表示，组间均数比较采用t检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者引产结果比较

观察组完全引产率为43.59%，对照组完全引产率为5.13%，观察组完全引产率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的引产成功率均为97.43%，两组引产成功率差异无统计学意义，见表1。

2.2  两组患者引产指标比较

两组患者的产后出血量、用药至胎儿排出时间、产后刮宫次数均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  两组患者不良反应发生情况比较

两组患者不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05），但两组的子宫损毁程度不同，见表3。

3  讨论

瘢痕子宫指既往子宫有创手术后在子宫的切口处留下的瘢痕，其中以子宫下段剖宫产术最为多见。我国2015年全面放开二孩政策，致使经产妇、高龄产妇比例明显提高，加之我国剖宫产率居高不下，致使我国瘢痕子宫再次妊娠人数明显增加。近几年，我国孕中期产前筛查普及率及筛出率均明显提升，胎儿畸形及染色体异常筛出率明显提高，结合优生优育原则，瘢痕子宫孕中期引产率也随之升高。

引产成功与否取决于子宫颈成熟程度，临床多用Bishop评分来表示宫颈成熟度。妊娠中期，子宫颈成熟度差，大多孕妇子宫颈Bishop评分<4分。孕中期孕妇体内孕激素水平高，缩宫素受体敏感性差、子宫肌纤维对缩宫素不敏感，致使孕中期引产不易成功。瘢痕子宫孕妇子宫下段切口处肌纤维弹性差，引产时极易受宫腔压力的影响而导致子宫破裂。瘢痕子宫孕中期引产，如何选择最佳方案促宫颈成熟，是提高引产成功、避免子宫破裂的关键。临床促宫颈成熟通常分为药物性和机械性两种方法。①促宫颈成熟的药物包括：米索前列醇、地诺前列酮、米非司酮、卡前列甲酯;孕中期引产最常用的为米非司酮、米索前列醇。②机械性促宫颈成熟的方法：子宫颈扩张球囊、水囊、渗透性扩张棒[8]。自制水囊通过机械性刺激作用，扩张子宫颈。子宫颈扩张的同时，可反射性引起内源性前列腺素分泌，诱发宫缩。自制水囊引产无其他药物使用，尤其适用于有肝肾功能损害、不能使用其他药物引产的孕妇，引产效果确切。乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产，临床引产效果肯定，广泛应用于孕中期引产。乳酸依沙吖啶虽使用方便，但在羊膜腔内注射方式下给药，患者子宫收缩的强度可能会相对较大，且孕中期子宫颈不成熟，在宫颈成熟条件差情况下使用，容易导致宫缩乏力，引起产程时间延长，增加产后出血风险。更甚至可导致产妇子宫破裂，严重时可危及产妇生命安全。相比足月妊娠引产，中孕引产因不需要顾及胎儿，产程观察重视程度远远不及足月妊娠，且产程中无胎心监护，缺乏预测子宫破裂的手段，故中期妊娠引产一旦发生子宫破裂，其产后出血量、产褥感染及子宫损毁程度往往较足月妊娠更为严重[9]。

本研究中，观察组完全引产率为43.59%，高于对照组的5.13%。观察组的产后出血量、用药至胎儿娩出时间、引产后刮宫次数均优于对照组。两组的引产成功率及不良反应总发生率差异无统计学意义。两组之间不良反应虽差异无统计学意义，但观察组系因转为横位行剖宫产，未发生子宫破裂，对照组系子宫破裂行剖腹探查术，两组患者子宫损毁程度不同，患者预后不同。故对于瘢痕子宫孕中期引产，应对前次手术情况做详细的了解，注意子宫破裂风险的评估，制定个体化的引产方案，同时加强引产过程中的监护，及时发现先兆子宫破裂，及时手术，降低子宫破裂及产后出血风险。

综上所述，自制水囊联合米非司酮对瘢痕子宫中期妊娠引产效果好，患者的产后出血量较少，用药至胎儿娩出时间短，产后胎盘残留行刮宫术次数明显减少，子宫损毁程度低，尤其适合肝肾功能异常，需尽快终止妊娠者使用。

4  参考文献

[1] 咪琪.妊娠期子宫破裂高危因素的研究进展[J].国际妇产 科学杂志，2019，46（1）：53-56.

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[4] Delafield R，Pirkle CM，Dumont A.Predictors of uterine rupture in a large sample of women in Senegal and Mali： cross-sectional analysis of QUARITE trial data[J].BMC Pregnancy Childbirth，2018，18（1）：432-436.

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[6] 于金然，周红岩，鲍春梅，等.用依沙吖啶联合冰水囊对妊娠14～20周的瘢痕子宫再次妊娠孕妇进行引产的效果分析[J].当代医药论丛，2019，17（12）：62.

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[8] 中华医学会计划生育学分会.剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识[J].中华妇产科杂志，2019，54（6）：381-386.

[9] 赵珺.25例妊娠子宫破裂臨床分析[J].安徽卫生职业技术学院学报，2021，20（2）：131.

[2021-12-17收稿]

作者单位：743100 甘肃省定西市人民医院