刘大诚 戴醒明 李政道 张秀伟

【摘要】目的：对比人工股骨头置换与股骨近端防旋髓内钉内固定在老年股骨转子间骨折中的应用效果及对髋关节功能的影响。方法：选取2016年1月至2021年2月本院收治的老年股骨转子间骨折患者98例，随机纳入对照组、观察组，各组49例。对照组接受股骨近端防旋髓内钉内固定治疗，观察组接受人工股骨头置换治疗，两组均随访12个月。比较两组手术相关指标、治疗1个月后疗效，术后不同时间点髋关节功能、血红蛋白丢失量、下肢相对长度、疼痛，术后随访期间并发症发生情况。结果：观察组完全负重时间、卧床天数、住院天数更短，术中出血量、住院费用相对更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1周、1、3、6、12个月，观察组Harris功能评分较对照组更高（P<0.05）。术后1.d对照组血红蛋白丢失量、视觉模拟评分（VAS）低于观察组（P<0.05）；与术后1.d比较，术后7.d两组血红蛋白丢失量增加，但观察组在组间比较更低（P<0.05）；两组VAS评分降低，且观察组在组间比较更低（P<0.05）。观察组下肢相对长度在组间比较更低（P<0.05）。术后随访期间，观察组术后并发症发生率为12.24%，与对照组的8.16%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：相较股骨近端防旋髓内钉内固定，人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折术中创伤大、费用更高，可缩短下肢相对长度，缓解术后疼痛，改善患者术后康复情况，促进关节功能的改善，且并未增加术后并发症的发生风险。

【关键词】股骨转子间骨折；老年；人工股骨头置换；股骨近端防旋髓内钉；内固定；关节功能；疼痛

【中图分类号】R683.42.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2022）21-0049-04

老年人群髋部肌群收缩能力及关节功能可发生进行性退化，增加了股骨转子间骨折的发生风险，手术治疗为老年股骨转子间骨折的主要治疗方案，但手术操作具有一定创伤性，临床亟需探索疗伤确切且创伤低，还可促进关节功能恢复的手术方案。股骨近端防旋髓内钉内固定为老年股骨转子间骨折治疗的主要手术方法，可一定程度复位骨折部位，但老年股骨转子间骨折患者恢复能力较弱，骨折后骨折部分愈合较差，可能影响治疗效果[1]。人工股骨头置换则通过直接置换股骨对股骨转子间骨折进行治疗，但术中置入假体造成创伤较大，可能对患者术后康复造成不良影响，目前人工股骨头置换与股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效仍有待进一步探究。本研究旨在对比手术方案治疗老年股骨转子间骨折的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2016年1月至2021年2月本院收治的老年股骨转子间骨折患者98例，以随机数字表法分为对照组、观察组，各49例。对照组男21例，女28例；EvansJensen分型[2]为Ⅲ型15例，Ⅳ型27例，Ⅴ型7例；年龄60～85（71.16±4.22）岁；体重指数（BMI）19～28（22.61±1.50）kg/m2。观察组中男24例，女25例；Evans-Jensen分型为Ⅲ型14例，Ⅳ型28例，Ⅴ型7例；年龄60～86（70.95±3.58）岁；BMI 19～29 （22.80±1.34）kg/m2。两组一般资料比较无差异（P>0.05）。患者均知情同意。

纳入标准：（1）符合《实用骨科学（第三版）》[3]中股骨转子间骨折相关诊断标准者；（2）新鲜骨折者；（3）既往无股骨手术史者；（4）肝肾功能正常者等。

排除标准：（1）合并胸、腹部等多发伤病者；（2）髋关节发育不良、先天性髋关节脱位者；（3）合并精神病或精神障碍无法配合治疗及检查者；（4）合并全身或关节感染者；（5）参与其他相关试验者等。

1.2 方法

对照组接受股骨近端防旋髓内钉内固定治疗，在影像学指导下，对患肢进行牵引及复位，确定复位满意后，在股骨大转子顶点位置开始切开皮肤，非锐性分离臀部肌肉，确定大转子顶点，在此进行开孔、插针、扩髓、置入主钉的操作，再在股骨颈下方1/3的部位置入导针，在影像学检测的注视下钻孔，通过导针置入螺旋刀片，避免髋内翻，如出现一定外翻无需处理，最后锁入远端锁钉及近端尾帽，采用静力锁定，影像学检查确认骨折复位满意后对切口进行重复冲洗，最后逐层缝合切口。

观察组接受人工股骨头置换治疗。取股骨后外侧入路切开皮肤，电凝止血，将患侧髋关节翻开，观察骨折线情况，适当切断外旋肌，并将髋关节囊后部分开，探查骨折块及其周围肌肉筋膜纤维的附着点，低尽量损伤情况下取出股骨头，根据影像学观察确定前倾角，观察股骨头打小，由小到大依次进行股骨开口扩髓，扩髓完成后挑选股骨柄假体，冲洗髓腔后将其置入，安装股骨头试模后复位髋关节，辅助骨折部位聚合；复位髋关节后，保证股骨距的连续性，检查髋关节活动范围，无误后逐层缝合各层。两组均随访12个月。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标 比较两组手术及完全负重时间、卧床天数、术中出血量、住院天数、住院费用。（2）术后不同时间点髋关节功能 术后1周、1、3、6、12个月，比较两组Harris功能评分[4]，Harris评分包括疼痛、功能等5个维度，总得分0～100分，得分的提高表示患者髋关节功能也有所提高。（3）血红蛋白丢失量、下肢相对长度、疼痛 比较两组术后1 d、术后7 d，两组血红蛋白丢失量及疼痛情况，采集两组术前、术后1 d、术后7 d空腹静脉血2 mL，采用全自动血液细胞分析仪（深圳迈瑞生物医学电子股份有限公司）检测血红蛋白水平，计算术后1 d、术后7 d血红蛋白丢失量=术前血红蛋白水平-术后1 d或7 d血红蛋白水平，通过视觉模拟评分（VAS）[5]評价两组疼痛情况，得分0～10分，得分越高患者疼痛程度越高，下肢相对长度则通过检测骨盆正位及患髋正侧位X线片进行测量，取绝对值。（4）术后并发症 术后随访期间观察两组并发症（感染、深静脉血栓、再次骨折、股骨头坏死、髋关节脱位）发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0统计软件进行分析。计数资料以[n（%）]表示，使用χ2检验；计量资料用（x—±s）表示，行t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

与对照组相比，观察组完全负重时间、卧床天数、住院天数更短，术中出血量、住院费用相对更高，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 髋关节功能

术后1周、1、3、6、12个月，两组Harris功能评分具有提高的趋势，且观察组相对更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 血红蛋白丢失量、下肢相对长度及疼痛

术后1 d对照组血红蛋白丢失量、VAS低于观察组；与术后1 d比较，术后7 d两组血红蛋白丢失量增加，但观察组在组间比较更低，两组VAS评分降低，且观察组在组间比较更低，差异均具有统计学意义（P<0.05）。观察组下肢相对长度在组间比较更低，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 并发症

观察组术后并发症发生率为12.24%，对照组为8.16%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5 影像学图片

患者，男，82岁，术前X线检查右股骨粗隆间粉碎性骨折（图A），人工股骨头置换术后1个月复查X线假体未发生位移，与髋关节结合良好（图B）；患者，女，年龄78岁，术前X线检查右股骨粗隆间粉碎性骨折（图C），股骨近端防旋髓内钉内固定治疗术后1个月复查骨折部位未完全愈合，支撑作用较弱（图D）。见图1。

3 讨论

老年人群股骨转子间骨折发病率较高，临床治疗方法多样，但患者手术干预类型、手术操作方法、术后康复效果、并发症等情况仍无定论，内固定创伤低，可降低患者术中创伤，提高治疗效果，但关节置换可优化围术期处理，提高患者关节功能，本研究比较人工股骨头置换、股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效，取得一定进展。

围术期指标为手术干预效果考察的重要方面，本研究结果显示，观察组完全负重时间、卧床天数、住院天数更短，术中出血量、住院费用相对更高，观察组下肢相对长度在组间比较更低，术后1 d对照组血红蛋白丢失量、VAS低于观察组，术后7 d观察组血红蛋白丢失量、VAS评分在组间比较更低，提示相较股骨近端防旋髓内钉内固定，人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折术中创伤更大费用更高，但可改善患者术后康复情况，降低下肢相对长度，缓解术后疼痛。分析其原因为，老年股骨转子间骨折患者骨质较差，骨生长缓慢，即使应用了拉力钉负荷小、抗剪切力好的股骨近端防旋髓内钉内固定治疗方案，仍难以改善术后康复效果[6-8]。而人工股骨头置换术中需置入假体，手术费用增加，且切口较大，解剖组织多，外旋肌群在剥离时术中出血量增加，但无需行骨折复位牵拉过度，降低了髋关节外翻程度，避免下肢相对长度变化，且术后无需患者骨质愈合，可提高关节稳定性，可缩短患者完全负重时间、卧床天数、住院天数，降低术后组织康复过程中血红蛋白丢失，帮助患者早期进行康复训练，缓解术后疼痛[9-10]。

关节功能的改善为老年股骨转子间骨折患者接受治疗的迫切需求，本研究结果显示，术后1周、1、3、6、12个月，观察组Harris功能评分相对更高，术后随访期间，两组术后并发症发生率类似，提示相较股骨近端防旋髓内钉内固定，人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折不仅可帮助髋关节功能的提高，且并未增加安全风险。人工股骨头置换术可以直接修正髋关节畸形，可避开骨折组织的自我愈合困难的问题，帮助患者早日进行关节功能的训练及承重，可提高患者生活质量[11-13]；并降低骨折康复期间卧床所形成的血栓性疾病的并发症，弥补了人工股骨头置换术切口更大对关节功能恢复产生的不良影响[14]。姚国仕等[15]研究亦显示，人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折术可改善患者关节功能与本研究结果类似。

综上，相较股骨近端防旋髓内钉内固定，人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折术中创伤更大费用更高，但可缩短下肢相对长度，促进关节功能的改善，改善患者术后康复情况，缓解术后疼痛，且并未增加术后并发症的发生风险。但本研究为样本量有限的单中心研究，人工股骨头置换、股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效及机制仍有待进一步研究予以验证

参考文献

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