利莉 金丹雯 韦佳颖

【中图分类号】  R730.41【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）14--02

2015年Ueshima等人首次提出胸横肌平面阻滞的概念，简称TTP（transversus thoracis plane）或TTPMB （transversus thoracic muscle plane block）。这是一项把局麻药单次注射在肋间肌和胸横肌平面之间的神经阻滞技术[1]。他发现TTP能够有效提供T2-T6的内乳区镇痛，因此能为前胸壁手术提供一个可行的多模式镇痛方案。本综述将从胸横肌平面阻滞的定义、用法用量、临床应用、相关并发症等方面进行阐述。

1. 胸横肌平面阻滞的定义及阻滞范围

胸横肌位于胸前壁的内面，起自胸骨下部，纤维向上外，止于第 2～6肋的内面。在胸固有肌中，胸横肌位于第三层，有起自锁骨下动静脉的肋间血管贴胸横肌前面穿过。但目前对该项技术并未有统一和标准的定义，不同的研究中心及不同的操作人员描述的并不一致，所采用的超声高频探头、使用的注射针的种类也并不相同[1， 2， 3， 4， 5， 6]。

Ahiskalioglu[7]等人分别向三具经过防腐处理过的尸体中注射蓝色染料，以此来研究TTP的范围以及哪些节段参与了TTP的阻断。采用超声高频探头引导，选择胸骨旁第3、4肋间，向更靠近胸骨外侧缘的肋间内肌及胸横肌之间的筋膜层共注射15ml蓝色染料。10min后发现第5肋间隙被染成蓝色，其中肋间神经（Th2-6）走行并支配内乳区。这证实了超声引导下TTP可阻滞多条肋间神经前支。Ueshima等人在一项对10名健康志愿者使用超声引导下双侧TTP的研究结果也表明了采用TTP阻滞20min后，两侧肋间神经多支（Th2-6）的感觉消失[8]。Fujii等人对一具有冠状动脉搭桥手术史的新鲜尸体进行了双侧TTP阻断。在超声引导下，选择靠近胸骨边界的第4、5肋间，找到肋间内肌与胸横肌之间的平面注射20ml蓝色染料，20min后解剖尸体发现，右侧染料分布在第1-6肋间隙之间，左侧染料分布在第4-5肋间。这也证实了超声引导下采用TTP可使局麻药在部分肋间隙中扩散[9]。

2. 胸横肌平面阻滞的注射点及使用剂量

2.1  Satoru Fujii [10]等人的研究中心选择将超声探头纵向放置在胸骨旁1cm（探头方向平行于胸骨），确定第4、5肋间隙，采用平面内穿刺方式，在超声引导下至针尖位于肋间内肌和胸横肌之间的筋膜平面时，回抽确定未进入血管或胸膜后注入局麻药。用药方案：0.3% 罗哌卡因 20ml（<75kg），0.5% 罗哌卡因 20ml（>75kg）均进行双侧注射。Murata[11]等人的研究表明胸膜下移是胸横肌平面阻滞成功的标志。Giuseppe[6]等人首先在T2的胸骨矢状位平行于胸骨外侧缘1.5cm处放置探头，探头向下移动，直到识别出T5，再旋转90度，将探头垂直于胸骨放置，在第四和第五肋软骨之间辨认胸横肌和肋间内肌之间的平面注入一定量麻醉药。当然，不同文献报导所使用的局麻药的种类和剂量不尽相同。Ueshima[12， 13]等人的研究中所使用的是0.375%左旋布比卡因40ml（每侧20ml），持续的TTP阻滞方案：以每侧10mL/h的速度持续输注0.1%左旋布比卡因。每30分钟可额外提供3ml 0.1%左旋布比卡因维持。同一作者也用不同的浓度[14]（0.15%左旋布比卡因，每侧10ml），还报导过这样一个方案[15]：术后两天的时间内，在0.1%左旋布比卡因进行TTP的阻滞，每次每侧间歇性注射0.1%左旋布比卡因10ml。

2.2  Ueshima发现TTP的注射点如果选择紧邻胸骨左侧第3、4肋骨之间的胸横肌和肋间内肌之间的平面，第6肋间神经前支的止痛效果不稳定。那么超声引导下的TTP是否存在最佳注射点[8]？对此Ueshima等人选取了10名健康的志愿者，所有志愿者均在超声引导下进行双侧TTP阻滞。右侧选择第3、4肋间隙，在胸横肌与肋间内肌之间的筋膜平面内注入0.375%左旋布比卡因20ml，左侧则选择第4、5肋间隙，于与右侧相同的平面使用同一剂量左旋布比卡因注射。20min后使用超声波仪观察左旋布比卡因在肋间的扩散情况，发现局部麻醉剂在左侧较右侧扩散范围更广。由此他们认为TTP阻滞的最佳注射点为胸骨旁左侧第4、5肋间的胸横肌和肋间内肌的筋膜平面。Fujii等人的研究[9]表明超声探头平行于胸骨，平面内穿刺，针尖由尾端至端注射可使局麻药扩散范围由第1至第6肋间。Ueshima等人[20]对超声引导下所使用的的探头放置方向进行的研究则再次证明超声高频探头平行于胸骨水平较垂直于胸骨水平放置进行TTP阻滞，阻滞的范围更广。

3. 胸横肌平面阻滞的临床应用

3.1 儿童。 Ueshima等人 [5]报导了两例在儿童中成功使用了TTP阻滞的案例，这两例患者均为拟行漏斗胸手術的儿童，使用的TTP阻滞方案均为全麻后行超声引导下第4、5肋间隙胸横肌与肋间内肌平面内注射0.15%左旋布比卡因30ml。除此之外，还联合了双侧锯齿状平面阻滞。Ahiskalioglu等人[17]也报导了首例超声引导下胸横肌平面阻滞使用于小儿开放性隆凸手术术后镇痛的病例， TTP阻滞方案为超声探头垂直胸骨放置在第4、5肋间隙平面内技术，于胸横肌及肋间内肌之间的平面注射0.25%布比卡因双侧共20ml。术后镇痛方案为每6小时口服对乙酰氨基酚10mg/kg，右旋酮洛芬50mg。通过记录和分级术后NRS评分、是否追加术后镇痛药的剂量等，发现术后24小时内静态NRS评分为0分，动态NRS评分最高为4分，也无需追加阿片类药物。由此他们认为全身麻醉联合超声引导下胸横肌平面阻滞在小儿开放性隆凸手术术后镇痛方面能够提供有效镇痛。

Fujii等人[9]通过一项回顾性研究，探讨了胸横肌平面阻滞使用于小儿术后镇痛的效果。行经胸骨正中切开行先天性心脏病手术的儿童共70例，随机分成全身麻醉联合单次胸横肌平面阻滞与全身麻醉的两组，所使用的TTP阻滞方案为超声引导下于胸骨外侧的第4、5肋间的胸横肌及肋间内肌的平面内注射0.25%布比卡因（0.5ml/kg）双侧阻滞。分析两组患儿术中芬太尼的使用总量及气管拔管时间，发现使用了TTP阻滞的那组患儿，术中芬太尼总量较少，气管拔管时间较短。由此认为TTP阻滞是一种胸骨正中入路手术的有效镇痛技术。

3.2老年患者。國内外目前报导了不少成功将超声引导下TTP阻滞运用于老年人的病例：第1例[12]为84岁拟行主动脉瓣置换术患者，超声引导下行TTP阻滞（胸骨第4、5肋间的胸横肌和肋间内肌之间的筋膜平面内注射0.375%左旋布比卡因每侧各20ml，阻滞完成后观察30min）后可顺利行胸骨正中切开术。第2例[13]是一位经皮冠状动脉介入治疗后出现心脏压塞的81岁女性，超声引导下进行TTP阻滞（左侧胸横肌与肋间内肌的筋膜平面内注射0.375%左旋布比卡因20ml，阻滞完成后观察20min）让患者顺利进行了心包穿刺引流术。第3例[1]为一位合并严重心功能障碍的86岁女性，仅进行TTP阻滞+胸神经II阻滞（TTP阻滞的方案为0.15%左旋布比卡因15ml，注射于左侧第3、4肋间的胸横肌及肋间内肌之间的平面，阻滞完成后观察10min），术程顺利。第4例[14]是一例患有严重心脏和肾功能障碍的，拟行左乳外侧区行部分切除术的92岁女性，超声引导下进行了TTP阻滞（0.25%左旋布比卡因15ml，阻滞完成后观察15min）和竖脊肌平面阻滞，术中使用一定量异丙酚镇静，术程顺利，术后不需追加术后镇痛药物。第5例[15]为一例合并有高血压、糖尿病和严重主动脉瓣狭窄，拟行主动脉置换术的82岁女性，采用的是全麻后持续双侧 TTP阻滞的麻醉方案：先进行超声引导下胸骨第4、5肋间的胸横肌与肋间内肌的筋膜平面内注射0.375%左旋布比卡因共40ml（每侧20ml），随后使用双侧导管一端插入注射部位，一端连接自控镇痛泵（0.1%左旋布比卡因20ml/h，锁定时间30min）。第6例[19]为一例患有严重阻塞性呼吸障碍拟行双侧乳腺癌切除术的68岁女性。超声引导下在双侧第4、5肋间胸横肌与肋间内肌之间，注射0.15%左旋布比卡因每侧15ml。患者顺利进行了手术，未有相关并发症及追加额外镇痛药。

3.3 成人。在一项针对超声引导下胸横肌平面阻滞对心脏术后阿片类药物消耗的影响的前瞻性研究中，Aydin等人[18]选择了48例（18-65岁）接受胸骨正中切开行心脏手术的成人患者作为研究对象，随机分为两组，实验组使用超声引导下双侧胸横肌平面阻滞（0.25%布比卡因共20ml），对照组则用同样的方式注射生理盐水20ml，主要监测项目为24小时内消耗的阿片类药物的用量。与对照组相比，实验组24小时内阿片类药物用量明显减少， P值小于0.001。综上，使用TTP阻滞在心脏手术患者中能提供有效镇痛以及减少阿片类药物使用量。上述病例患者操作后或手术后均平稳，无需追加镇痛药。

4. 胸横肌平面的影响因素及相关并发症

Ueshima在一项对尸体的研究中发现，手术造成的组织破裂和瘢痕组织会影响TTP阻滞的阻滞范围[9]。由于TTP阻滞注射部位周围可能损伤包括胸内动静脉、胸膜、心包、肋间动静脉等，因此TTP相关的并发症可能包括了局麻药物的毒性反应、血管损伤、气胸、阻滞失败、感染、过敏性休克等。他们又对229名接受TTP阻滞的患者进行了研究[20]，仅发现了2例患者在注射部位周围发生了浅表性感染。同时在研究可行性分析[21]时，也观察了9例进行TTP阻滞的患者，并未发现相关并发症。但胸部瘢痕会影响局麻药物的扩散[9]，有可能引起阻滞失败。

综上所述，超声引导下TTP阻滞是一种相对简单、安全、靶向性强的止痛方法，适用于各类进行前胸壁操作或手术的人群，持续性TTP阻滞也能有效减轻围术期的疼痛。目前报导的病例中报导了TTP阻滞或其替代方案适用于治疗急性疼痛，但仅有一例证明其对慢性疼痛的治疗有效。在一些操作中单独使用TTP阻滞可能就能达到很好的止痛效果，比如急性胸骨骨折、胸骨旁切开引流术等。但也有很多手术及操作需要联合其他阻滞方式，甚至需要联合镇静或全身麻醉，比如开胸手术、乳腺切除术等。究竟哪些方式仅需要单独使用TTP阻滞，仍需要大量的临床研究证据证明。目前还没有关于在机器人辅助或微创手术中使用TTP阻滞剂的病例描述，在这方面的可行性研究分析仍是空白。以上问题仍然需要进行更多研究全面探讨。

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