陈帝 张明军 邱丽琳 牟成爽 刘其浩

摘要：近年来，伴随着我国人口老龄化日趋加剧，冠心病的发病率也呈现出不断升高的趋势，根据流行病学统计显示，我国冠心病患者的发病率约1%左右，是一类比较严重的健康问题，给国家带来巨大的医疗负担。房颤主要指的是心房无序激动与无效收缩的房性节律，乃心房主导折返环，导致很多小折返引起房性心律紊乱，属于临床上比较常见的一类心律失常。导致房颤的原因较多，其中以心脏自身疾病为主，常见的如高血压引起的冠心病、心室肥厚、风湿性心脏瓣膜病等，在女性群体中的发生率高于男性。特别是年龄较大的患者，由于心脏储备功能不佳，肺功能不断衰退，这类患者如进行非心脏病手术治疗，发生房颤的风险较高，若不能及时发现并给予有效治疗，将威胁患者生命安全。本文回顾了1例硬膜外麻醉下手术治疗的患者术中并发房颤的临床资料，就相关情况及处理进行了总结。

关键词：冠心病;硬膜外麻醉;房颤

【中图分类号】  R541.4【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）14--01

1 临床资料

患者，男，72岁，178cm，70kg，ASAⅡ级。因“发现右侧腹股沟区可复性包块20天”入院。既往于2018年体检时偶然发现血压增高（具体不详），其后长期自行监测，日常血压波动在110-145/85-100mmHg，未行治疗。入院后监测血压，其波动在124-150/84-94mmHg。2020年3月于外院诊断为“冠状动脉硬化性心脏病”，其后不规律口服复方丹参滴丸，5-6粒/次。辅助检查：N端-B型钠尿肽前体：288pg/mL;血气分析：PH 7.36、Pa02 58mmHg、PaCO2 43.1mmHg、HCO3- 24.5mmol/l、BE -1mmol/l、SaO2 89%;心脏彩超提示左室舒张功能不全Ⅰ级，EF：51.4%，心电图示：HR 55次/分，窦性心动过缓，余术前检查未见明显异常。拟于硬膜外麻醉下行右侧腹股沟疝修补术。

入室后，建立外周静脉通道，常规麻醉监测：BP 150/100mmHg，HR 88次/分，SpO2 91%，予以鼻导管吸氧。左手行Allen试验，结果阳性，于局麻下行左侧桡动脉穿刺置管术。穿刺成功调零后显示ABP 118/60mmHg，血气分析结果未见明显异常。患者取左侧膝胸卧位，常规消毒铺巾，取T12-L1间隙行硬膜外穿刺，留置硬膜外导管4cm，给予试验量（2%利多卡因3ml），5分钟后测麻醉平面在T12水平。患者未诉不适，随后采用小剂量分次给药法，每隔5分钟给予局麻药（1%罗哌卡因10ml+2%利多卡因10ml）5ml。直至麻醉平面达T6水平，期间共给予局麻药12ml。手术开始约10分钟，监护仪报警，提示房颤。

2 处理措施

此时ABP 101/53mmHg，BP 121/84mmHg，HR 未测出，脉率50次/分，SpO2 100%。立即加快输液，同时予以去甲肾上腺素 10ug 静推，药物起效后ABP 122/58mmHg，HR未测出，脉率 60次/分，SpO2 100%，测BP为149/82mmHg，监护仪仍报警，提示房颤，但心电图波形已接近正常。3分钟后监护仪报警消失，心电图波形恢复正常，此时ABP 120/65mmHg，HR 55次/分，脉率 55次/分，SpO2 100%，测BP为148/95mmHg。期间患者未诉任何不适。此后患者生命体征平稳，整个手术历时约2.5h，術中补液1000ml，出血约5ml，术毕患者安返病房。术后1日随访患者无异常。

3 讨论

冠心病作为临床上一类常见病症，主要指的是各类病因引起的心脏冠状动脉堵塞或者狭窄，继而引发心肌坏死或者心肌供血不足等。房颤是一种常见的心律失常，且发病率随着年龄的增长而升高。房颤常与心脏病，血栓栓塞及血流动力学紊乱相关，增加患者的患病率和死亡率[1]。

本例患者为高龄男性，合并高血压、冠心病病史，术前心脏超声提示左室舒张功能不全Ⅰ级，这些都是围术期发生房颤的病理基础及高危因素。该患者在硬膜外麻醉后手术过程中发生房颤，分析其主要原因为老年人器官老化其自身调节能力减弱，硬膜外麻醉后血压下降明显且有一定的滞后性，此时患者的心肌氧供平衡出现异常，加之高血压、冠心病引起的循环代偿能力降低，从而诱发房颤发生。急性快速房颤和低血压之间往往形成恶性循环，在围术期中一旦出现血流动力学紊乱的房颤常为致命性，需进行严密观察，及时正确处理。对于初发房颤的患者首要任务是积极恢复窦性心律，一方面积极寻找并纠正引起房颤的各种临床原因，一方面通过药物转复和电转复的方法恢复窦性节律，一般首选电复律[2]。在对老年人的麻醉管理中，尤其是合并心血管疾病的患者，在围术期应积极维持血压的稳定，保持合适的心率。一旦出现血流动力学的剧烈波动，需充分调整心肌的氧供需平衡，同时积极寻找并解决引起波动的原因，从而保证患者安全度过围术期。

总之，针对合并冠心病的老年患者，在对其行手术治疗时，为了降低术后房颤的发生率，还需要采取以下措施：第一，手术前评估患者发生房颤的危险因素。评估的内容包含患者的年龄、性别、吸烟史、术前一秒钟用力呼吸量、术前是否伴有肺部感染等等，特别是针对年龄较高的患者，由于其呼吸系统功能衰退，肺活量降低，再加上心排量下降，右心负荷增加，容易因为缺氧而诱发房颤，所以在术前应当做好充分的手术准备，针对存在危险因素的患者准备好相应的急救药物和器械[3]。第二，注意预防肺部感染。肺部感染是引起冠心病患者术后发生房颤的一个危险因素，术前如果患者存在肺部感染，应该严格按照抗生素的应用原则进行抗感染治疗。第三，提升手术医师的专业水平。术中创伤也是导致房颤的一大危险因素，手术操作对迷走神经刺激或损伤可引起迷走神经兴奋从而诱发房颤，因此提高手术操作技能，可降低房颤的发生率。第四，有临床实验证实，在术前检测肺功能指标能够间接预测患者围术期房颤的发生情况，患者第1秒用力呼气的容积下降时，提示患者发生房颤的风险较高，需积极做好应对措施[4]。

参考文献：

[1]左明章，田鸣.老年麻醉学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2010：31-46.

[2]于布为.住院医师规范化培训麻醉科示范案例[M].上海：上海交通大学出版社，2016：105-107.

[3]孙文朋.全麻与全麻复合硬膜外麻醉下胸科手术老年患者术中房颤发生的比较[J]. 国际医药卫生导报，2019，25（16）：2683-2685.

[4]吴德华，马静雅，徐益萍等.不同麻醉方法下胸科手术老年病人术中房颤发生的比较：大样本临床研究[J]. 中华麻醉学杂志，2017，37（1）：34-38.