许秀华 邹德铜 沈俊松

摘要：目的 报告一例布鲁菌菌血症合并胃溃疡出血的病例。病例陈述 一名73岁男性，因呕血入院，入院前因黑便于当地医院诊断胃溃疡，予雷贝拉唑治疗。入院后予输血、抑酸治疗，入院第2天出现高热，关节及肌肉疼痛，夜间盗汗，血培养提示马耳他布鲁菌感染。予口服利福平600 mg /d+多西环素 200 mg/d+雷贝拉唑 20 mg/d+康复新液30 ml/d。患者症状好转出院。 结论 布鲁菌合并消化性溃疡少见，消化性溃疡出血可能与布鲁菌感染活动相关，后续可进一步研究确定。

关键词：布鲁菌;消化性溃疡;菌血症

【中图分类号】  R516.7【文献标识码】D 【文章编号】1673-9026（2022）14--01

消化性溃疡是消化科常见疾病，近年来，消化性溃疡伴出血比例持续上升，达20%-30%。布鲁菌是牧区常见人畜共患病原菌，可侵犯全身多组织器官。现将我院收治1例胃溃疡出血患者合并布鲁菌感染病例报道如下。

1 临床资料

患者男，73岁，3天前出现每日解1次不成形黑便，每次量约100g，伴头昏、心悸、出汗，当地医院查胃镜示胃体前壁见一约0.6cm溃疡，表覆白苔，中央附血凝块，周围粘膜充血肿胀，无黏膜皱襞集中，无新生上皮，见图1，诊断为胃溃疡伴出血（A1期），予口服雷贝拉唑（20mg ，1次/d）。1天前患者出现呕吐暗红色血液，量約200ml。患者既往有血糖高3月，未服药。体格检查：体温 37.6 ℃，脉搏 78次/min，呼吸 20次/min，血压 126/59mmHg，神清，精神一般，贫血貌，浅表淋巴结无肿大，心肺查体无明显异常，腹部平坦，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。入院后查血常规示血红蛋白57 g/L，红细胞 2.16 ×1012/L，白细胞7.98×109/L，中性粒细胞占比0.808，血小板132×109/L。C反应蛋白44.88 mg/L。入院后体温逐渐下降至37.2 ℃，予输悬浮少白红细胞（2U）、抑酸、补液治疗。入院第2日，14：00时患者出现发热，最高体温达40.0 ℃，伴畏寒寒战，双膝、右踝关节及双下肢肌肉疼痛，夜间盗汗，余无不适。查血常规示血红蛋白71 g/L，红细胞2.48×1012/L，白细胞计数5.77×109/L，中性粒细胞占比0.763，血小板140×109/L;糖化血红蛋白比值 7.20%;肝肾功能、电解质、心肌酶谱、尿常规正常范围;降钙素原0.09ng/ml;红细胞沉降率 40 mm/h;C反应蛋白60.36 mg/L;自身抗体阴性;结核感染T细胞检测阴性。胸部CT检查示两下肺纤维化模糊影，见图2。肝胆胰腺双肾彩超无明显异常。监测血糖波动于10-18 mmol/L。患者发热不排除输血反应，考虑患者糖尿病合并肺部感染，予降糖，抗感染（头孢地嗪，2.0 g，2次/d）治疗，患者体温逐渐下降至37.2 ℃，18：00时后体温正常，后体温波动于36.5 ℃～37.2 ℃，仍有关节痛、肌痛、盗汗。第6日需氧血培养报阴性杆菌生长。第8日双侧需氧血培养报布鲁菌感染。进一步经本区疾病控制预防中心实验室确诊马耳他布鲁菌感染。予口服利福平600 mg ，1次/d+多西环素 100 mg ，2次/d+雷贝拉唑 20 mg ，1次/d+康复新液10 ml，3次/d。患者未再发热，症状好转出院，嘱连续口服6周，监测肝功能，传染科随诊，择期复查胃镜。3月后回访患者，患者更换联系电话，失访。

2 讨论

目前已确定的布鲁菌有12种，我国以山羊种布鲁菌（马耳他布鲁菌）多见，人主要通过皮肤、呼吸道、消化道感染布鲁菌，最近发现性接触也是感染布鲁菌的潜在途径[1]。追问病史，本例患者入院5月前在当地山羊饲养厂工作2年，有明确暴露史。此外，患者合并糖尿病，糖尿病也会累及全身多系统，导致机体免疫力下降，同时高糖环境为病原菌繁殖生长提供有力条件[2]，增加布鲁菌病易感性。

布鲁菌感染机体后主要寄生在巨噬细胞内，通过局部淋巴结转运至循环系统，进而通过单核-吞噬细胞系统播散至全身组织器官[3]。根据布鲁菌侵犯组织器官不同，临床表现不同。虽然本例患者临床特征为：发热，关节痛，肌痛，肺部感染，为布鲁菌病常见症状，但是如果问诊忽视接触史，极易漏诊、误诊。

布鲁菌侵犯消化系统症状轻重不一，目前报道，轻症布鲁菌病患者可合并厌食、腹泻、肝脾大、肝功能异常、胆囊息肉、胆囊结石、结肠炎等，重者可出现阑尾炎类似症状、胆囊炎，胰腺炎、肠穿孔等急腹症[4-5]。本例患者确诊胃溃疡后予规范治疗再发出血，可能与布鲁菌感染活动有关。消化性溃疡是由内源性侵袭因素与保护因素失衡引起，保护因素减弱可导致胃溃疡，引起消化性溃疡的常见病原菌有幽门螺杆菌等。布鲁菌侵犯机体致病主要是细菌、内毒素、变态反应三因素与机体作用的过程，由此可推测，布鲁菌可能寄居消化道组织细胞，通过损害局部粘膜防御、修复机制，增强侵袭因素诱发消化性溃疡。本例不能确定溃疡组织细胞中布鲁菌活动情况，后期可行动物试验进一步研究。

炎症指标CRP、PCT、血沉在布鲁菌病患者中都会有不同程度的增高。Qie等[6]发现PCT在菌血症及非菌血症布鲁菌病患者中均低于0.5ng/ml，本例患者PCT轻度升高，与研究一致，，提示PCT可能对诊断布鲁菌菌血症缺乏敏感性，但可用于排除布鲁菌菌血症。布鲁菌病患者IL-6、IL-8等炎症因子明显升高，IL-6可刺激CRP合成[7]，该患者发热后CRP较前升高，提示病情活动。不同于以上炎症因子，血细胞在布鲁菌病患者中一般减少。Yassine等[8]对一例73岁的男性布鲁菌病患者随访发现，急性期全血细胞减少，抗生素治疗6周后复查全血细胞恢复正常。布鲁菌感染引起血细胞减少的原因可能为：①布鲁菌侵犯骨髓引起造血抑制，②脾亢致血细胞减少，③布鲁菌感染血细胞导致细胞过早调亡[4，9]。本例患者无血细胞减少表现，发热后白细胞、中性粒细胞反而较前下降，考虑病情早期，累及系统少，另外，出血早期白细胞应激性升高，出血控制、补液扩容后血细胞计数下降。

目前尚无有效人布鲁菌病疫苗，而且布鲁菌病复发率超过10%，故布鲁菌病一旦确诊，需早期、长期应用抗生素。成人及8岁以上儿童布鲁菌病推荐一线治疗方案：利福平（600-900 mg /d ，口服，6周）+多西环素（100 mg/d ，口服，6周）或多西环素（200 mg/d ，口服，6周）+链霉素（1 g/d ，肌肉注射， 2-3周），根据地区耐药性及侵犯部位不同可延长用药时间或调整抗生素种类[10-11]。布鲁菌早期治疗预后良好，一般3-6月内可康复。

综上，布鲁菌病为本区少见疾病，消化性溃疡合并布鲁菌病更加罕见，作为临床工作者对于不明原因的发热，需详细询问病史，早发现，及时专科治疗，预防、控制布鲁菌病感染、播散。

参考文献：

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