刘雨舒 张国欣

【中图分类号】  R573.2【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）14--01

患者，女，75岁，2年半前无诱因出现间断浮肿，反复发生，不经治疗可消退。入院前2日无诱因再次出现浮肿，颜面及下肢均可见，以下肢为重、呈对称性，伴气促、胸闷、乏力、周身疼痛以胃部及腰腹臀部为重，亦伴食欲不振，尿少，黑便呈褐色色血便、日行3-4次，总量约500毫升左右;不伴意识障碍、抽搐发作、饮水呛咳、吞咽困难视物旋转、复视、耳鸣、言语笨拙等，于2021-07-28日入院治疗。门诊以“水肿”收入我科。发病以来，饮食减少至平素1/3量，小便量少，大便每日次数增多。查体：一般状态差，体温36.6°C，脉搏104次/分，呼吸22次/分，血压144/76mm-Hg;意识清晰，推入病房，痛苦病容，被动體位;结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染;浅表淋巴结无肿大;双侧甲状腺未触及肿大;双肺叩诊清音，听诊未闻及啰音;心界不大，心律规整，心率104次/分，可闻及柔和的收缩期吹风样杂音;腹软，剑突下压痛阳性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性;双下肢高度指压性凹陷性水肿。专科查体：神清语明，眼球运动自如，无眼震，无中枢型面舌瘫，右下肢肌力4级，四肢腱反射对称存在，右下肢Babinski征阳性。既往史：高血压史20余年，血压最高达240/160mmHg，平素口服倍他乐克片、氨氯地平治疗，血压控制良好;胆囊切除术史3年。腰椎压缩性骨折。

辅助检查：1、胃镜：正常食管粘膜像，慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流，胃溃疡（A1，ForrestIII）、十二指肠球溃疡（A1，ForrestIII）;2、肠镜：大肠黑便病，大肠多发息肉;3、双下肢血管彩超：双下肢动脉内膜增厚并多发块，双下肢小腿肌间静脉血栓;4、头部CT：多发腔隙性脑梗死，脑萎缩;肺部CT：右肺下叶及左肺炎症，右肺下叶小结节;5、心脏彩超：室间隔基底段稍厚，二、三间瓣、主动脉瓣少量返流，左室舒张功能障碍I级。

血化验：血红蛋白79g/L、白蛋白28.80g/L、血钾2.85mmol/L、

甘油三酯3.55mmol/L。诊断：消化道出血、急性胃溃疡 十二指肠球溃疡、双肺炎、贫血、低蛋白血症、离子紊乱、双下肢小退肌间静脉血栓、多发腔隙性脑梗死、3级高血压 很高危、血脂异常、大肠多发息肉、大肠黑变病、双下肢股静脉瓣 右下肢大隐静脉瓣功能不全。

治疗：禁食水、保护胃粘膜、营养支持、纠正离子紊乱、抗炎、消肿、对症治疗。

讨论  抑酸药物是改变胃肠道pH的有效手段，PPI是临床广泛应用的抑酸剂，能选择性作用于胃壁细胞，阻断胃酸分泌途径，能有效改善消化性溃疡伴上消化道出血患者的凝血功能，减少出血量，改善肠道低pH环境，提高止血率，疗效显著。患者入院后禁食水，仅应用奥美拉唑配合口服保护胃黏膜药物治疗5日取得较好疗效，活动性出血停止，既节省了多种静脉止血药物应用导致的医疗资源的消耗，也减轻了病人输液的负担及痛苦。

小腿肌间静脉血栓（calfmuscularvenousthrombosis，CMVT）是指原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉血栓，其形成后可能会向下肢深静脉延续和发展，造成近端深静脉血栓，进而诱发肺栓塞[1，2]。由于深静脉血栓形成是造成肺栓塞或术后肺栓塞并且导致猝死的重要危险因素，临床上对深静脉血栓采取积极抗凝的治疗方式已达成共识，而CMVT导致VTE风险的大小目前尚无定论，是否需要积极抗凝治疗仍存在较大争议，缺少高级别的临床医学证据。鉴于CMVT导致VTE风险的大小目前尚无定论，是否需要积极抗凝治疗仍存在较大争议，考虑所有抗凝制剂包括皮下注射的低分子肝素，口服华法林及新型抗凝药物均是消化性溃疡的禁忌症，加之该患者为急性联合性消化道溃疡，故权衡利弊，我们短期内未予以任何抗凝药物治疗。由于消化性溃疡愈合时间至少需要6-8周，跟踪随访在病人出院后6周，予以比较安全的新型抗凝药达比加群口服，家访及电话随访目前病人体力恢复，日常生活不受限。

病因治疗是针对引起缺铁性贫血（IDA）的关键。如改变饮食结构，对原发病进行治疗等。补铁剂治疗是治疗IDA的有效措施。然而原有消化道疾病，应用铁剂加重病情，如结肠炎、胃及十二指肠溃疡等。患者为急性联合性消化道溃疡，口服及静脉铁剂均为慎用，故未予以任何铁剂补充治疗，加之入院时间不到2周未恢复正常饮食结构，因而病人出院时复查血红蛋白无下降，乏力症状亦无改善;跟踪随访，目前病人溃疡已愈合，贫血已经纠正，病情稳定。

治疗思考：1、消化道出血系内科常见疾病，病情急、变化快是该病特点;活动性消化道联合溃疡是导致本例患者消化道出血的基础，也是疾病严重的主要原因。该患者年老多病，疾病错综复杂，涉及多学科，治疗矛盾重重，颇为棘手。病人入院急请消化内科、血管外科、肾内科、血液科、骨科等多学科会诊，综合评估后确定治疗方案，最终取得较好疗效，顺利出院。

2、患者存在三方面矛盾治疗：（1）主要在于所有抗凝药物对活动性溃疡属于绝对禁忌证，权衡利弊、审慎考虑，不得不放弃抗凝治疗，因而在预防肺栓塞等血栓栓塞性疾病的发生方面缺乏有效治疗。（2）患者存在缺铁性贫血，因为铁剂刺激胃黏膜会导致胃黏膜进一步损伤可能再次诱发出血，所以急性期未予铁剂治疗，这是患者贫血短期内未得到有效改善的原因之一。（3）既往腰椎压缩性骨折伴骨质疏松使得患者周身骨痛明显、寝食难安，需要止痛治疗，而非甾体类等各种止痛药物对于消化道溃疡同样可诱发出血，在予以针灸及外用巴布膏治疗后，疼痛亦减轻。

3、作为全科医生需要提供全人全过程医疗及生活照护：入院期间我们应做好患者教育：消除患者焦虑及紧张情绪，及时心理导、消除焦虑情绪，给予足够的人文关怀，使其树立战胜疾病的信心，积极心配合治疗。病情缓解的后续管理对于巩固疗效、预防复发至关重要：生活起居规律，饮食规律，少量多餐，进食高蛋白易消化食物，避免辛辣等刺激性食物;规避诱因;禁用任何对胃黏膜损伤的药物;避免过劳;规范口服药物治疗;为患者制定合理的随访计划等。由此可见，健康宣教有利于疾病疾病的治疗和康复。

[1]HenryJC，SatianiB. Calf muscle venous thrombosis： a review of the clinical implications and therapy[J].VascEndo-vascularSurg，2014，48（5-6）： 396-401. DOI：10.1177/1538574414541704.

[2]PalaretiG，Schellong S.Isolated distal deep vein thrombosis： what we know and what we are doing[J].J Thromb Haemost，2012，10（1） ： 11-19. DOI：10.1111/j. 1538-7836.2011.04564.x.