袁康龙 周恩 李京鲲 杨慕 肖禹 刘婕妤 肖旭平

甲状腺肿瘤是临床上常见的疾病，目前其治疗仍以外科手术为主，甲状腺切除术后并发症包括术后出血、嗓音异常、呛咳、呼吸困难等，其中以嗓音异常居多，有学者发现即便术中喉返神经无损伤，术后患者也有不同程度的主观嗓音改变[1,2]。长期的嗓音异常可严重影响患者的工作和生活，甚至产生焦虑、抑郁等不良情绪[3]，因此，本研究对甲状腺切除术后患者嗓音变化进行主观及客观分析，并观察早期嗓音训练对甲状腺术后噪音异常患者的疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2019年12月至2020年11月期间经湖南省人民医院耳鼻咽喉头颈外科确诊并经颈部传统手术入路行甲状腺切除术的60例患者，男12例，女48例，年龄21～64岁，平均45.4±10.4岁；其中行甲状腺腺叶切除53例，行甲状腺全切7例；术中喉返神经均解剖完整，术后均未发生声带麻痹；30例病理结果为甲状腺乳头状癌，其中23例行单侧VI区淋巴结清扫术，7例行双侧VI区淋巴结清扫术，术后伤口均甲级愈合。术后患者出现主观嗓音异常42例，主要表现为发音易疲劳、发音欠佳，根据治疗意愿分为治疗组23例(行嗓音训练)，对照组19例(不予干预)。排除标准：①术前存在喉返神经功能障碍、迷走神经全程占位、喉上神经损伤及中枢病变的患者;②行颈淋巴清扫术患者;③术前存在声嘶或声带有器质性病变患者;④伴有精神疾病、交流障碍及严重听力损失的患者。

1.2手术方法 根据2015年美国甲状腺协会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南制定手术方案[4]，结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等良性肿瘤采用患侧腺叶切除，微小癌采用患侧腺叶切除及VI区淋巴结清扫，侵犯包膜或癌直径超过1cm或多灶癌采用甲状腺全切及双侧VI区淋巴结清扫术式。术中均常规暴露并解剖喉返神经，喉返神经监测仪提示信号完整，术后术腔留置引流管。

1.3嗓音、心理评估及喉镜检查 对60例患者术前、术后引流管拔除当日、及术后出现主观嗓音异常患者(42例)术后一月进行下列检查。

1.3.1嗓音障碍指数量表(VHI)评估[5]VHI将嗓音功能障碍对患者的影响分为生理(P)、功能(F)、情感(E)及总体(T)，每部分包括10个问答条目，患者对每个问题逐项进行打分，得分越高表示嗓音功能障碍对患者的影响越明显。

1.3.2焦虑自评量表(SAS)[6]评估 SAS能较好的反应观察对象在近1周内焦虑状况及严重程度。患者结合自身实际情况，根据评分测试表中每一个症状发生频率的四个严重等级，评分越高表明焦虑程度越重。

1.3.3频闪喉镜检查 使用德国XION公司的频闪喉镜及电子染色成像检查，主要观察声带黏膜波、声门闭合情况、声带振动规律性、声带运动对称性等，以排除声带麻痹及手术前后声带水肿。

1.3.4嗓音声学分析 采用德国XION公司嗓音声学分析软件(DIVAS)进行检测，在环境噪声低于40 dB A的密闭隔声室进行声音取样，被测试者自然舒适坐位，检测时口与收声麦克风处于同一直线，口距麦克风约30 cm，检测时发/a:/音。选取平均基频、最长声时(MPT)、基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、最小音量、最大基频作为嗓音学分析观察指标。

1.4嗓音训练 结合甲状腺伤口愈合时间及嗓音训练干预时间[7]，治疗组23例引流管拔除当日开始嗓音训练，整个训练过程患者集中学习3次，每周授课1次，每次学习约40分钟，学习训练方法后患者每天自行家中练习1～2小时，并定期随访。

1.4.1嗓音健康宣教 术后拔除引流管当日开始。针对甲状腺术后患者进行术后相关注意事项宣教，建议患者在家中休息时放松身心，注意用嗓卫生，清淡健康饮食、保持生活环境合适湿度温度、规律生活作息等，避免烟酒摄入、避免劳累，建议患者于户外或粉尘浓度较高的环境中佩戴口罩出行，防止空气刺激[8]。

1.4.2呼吸训练 与术后宣教同时进行，目的是为了训练患者应用最适宜的呼吸方式支持发音。腹式呼吸是呼吸训练的重点，具体步骤：第一步消除异常呼吸方式，第二步“吹气球”训练，第三步气流对发音的支持与气流平稳练习，第四步感知呼吸训练，第五步呼吸敏感性训练，第六步为中断呼吸训练。正确的呼吸练习也可放松颈部及声带肌肉，同时可以减少由于发声时气流不足而导致的发声障碍[8]。

1.4.3喉肌放松训练 术后第7～10天开始。甲状腺术后患者，术中肌肉解剖牵拉损伤，术后容易发生肌紧张疲劳，说话易疲劳，因此放松训练也尤为重要。对甲状腺恶性肿瘤的患者告知积极预后安抚紧张情绪，以Katherine教授和Jacqueline教授整理归纳而成的气流轻声疗法为主[9,10]。

1.4.4共鸣嗓音疗法[10]术后15～20天开始，该方法让患者在发声时放松喉部，以减小声带的冲击和摩擦，还需要学习头面部的物理振动，形成共鸣，进一步增强音量。练声前进行适当的拉伸运动，包括扩胸、伸背、松肩、伸舌等。练声内容有5项：①鼻音哼鸣；②共鸣吟诵；③鼻音应答；④音量变化练习；⑤泛化练习。可以用共鸣嗓音诵读常用语，变换音调、音量，模仿不同的情绪、场合，使共鸣嗓音的运用趋于自然[8,10]。

1.5统计学方法 应用SPSS26.0软件对所有数据进行统计学分析，连续数据符合正态分布方差齐采用组间配对t检验，对不符合正态分布的数据采用非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组60例患者中，女性患者术后平均基频、MPT、最大基频较术前减小(P<0.05)，jitter、shimmer、最小音强、VHI(T、F、P、E)、SAS评分较术前增大(P<0.05)；男性患者平均基频、最大音基频值较术前减小(P<0.05)，shimmer、VHI(T、F、P、E)评分较术前增大(P<0.05)，手术前后jitter、MPT、最小音量、SAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 嗓音学分析、VHI、SAS在男、女性患者手术前后检测及评估结果比较

训练前后比较，治疗组患者训练后平均基频、MPT、最大基频增大(P<0.05)，shimmer、最小音量、VHI(T、F、P、E)、SAS评分减小(P<0.05)，jitter训练前后差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组患者术后一月主观嗓音异常均有不同程度好转。对照组患者术后一月时较引流管拔除时最大基频减小(P<0.05)，VHI-E升高，平均基频、jitter、shimmer、MPT、最小音量、VHI(T、F、P)、SAS评分变化均无统计学差异(P>0.05)，对照组患者术后一月主观嗓音异常改善不明显(表2)。

表2 嗓音声学分析、VHI、SAS在治疗组与对照组患者引流管拔除当日与术后一月评估结果比较

3 讨论

甲状腺切除术后的嗓音变化被越来越多的学者所关注，最初喉返神经损伤被认为是甲状腺术后嗓音变化的主要原因[11]，随着外科技术的改进以及手术设备的创新，Alexander等[12]对11 370例甲状腺手术患者回顾性分析发现，术中喉返神经损伤的发生率约为6%；即使没有喉返神经损伤，仍有许多患者存在术后嗓音异常，主要表现为发音时容易疲劳、高音和歌唱发声困难，这些患者的嗓音异常感觉通常在术后三个月至六个月消退，少部分患者嗓音异常感觉持续一年以上。这些患者嗓音异常可能与喉上神经外支损伤、瘢痕形成导致喉体运动障碍、颈前肌肉损伤等因素相关[13]。Sinagra等[14]研究发现甲状腺切除术后患者嗓音分析指标在术后4～6个月后有不同程度的恢复，但仍达不到术前水平。本研究中42例患者术后嗓音异常主要表现为发音易疲劳、发高音欠佳，手术前后男性患者与女性患者嗓音声学分析指标变化情况与王英俊等[15]研究结果基本一致。

嗓音训练的基本目标是减轻喉部肌肉的紧张、增加声带弹性，以改善嗓音质量[16]。对于甲状腺术后无声带麻痹嗓音异常的患者，嗓音训练对其病情恢复的疗效及具体干预时间尚无大样本具体研究报道。本研究中治疗组患者于术后引流管拔除当日即开始进行嗓音训练，分三次课程教学，第一次课程时间为术后引流管拔除当日，主要以术后宣教、呼吸练习为主，因为此时伤口还处于愈合阶段，不适宜进行长时间的发声练习，此阶段予以术后宣教及呼吸训练，详细告知患者出院后及随访注意事项、嗓音保健相关知识、调整呼吸方法等，为后续嗓音训练及家中练习做准备。第二次课程时间为术后7～10天，以放松训练为主，此时患者以简短气流发声练习为主，避免过度用嗓进一步加重咽喉嗓音不适感。第三次课程时间为术后15～20天，以共鸣嗓音疗法为主，患者术后半月，通常伤口已恢复，大多患者已回归正常生活及工作中，患者日常发声频率增多，此时开始进行成句、成段的嗓音训练较为合适。由于新冠肺炎疫情，本研究采用线上一对一随访跟踪，隔日要求患者告知训练进度以及纠正训练方法等。需要注意的是，术后嗓音训练安排需结合患者具体恢复情况而定，甲状腺术后患者不适宜采用颈部按摩、过度仰头、左右摆头等放松方式，避免造成术后出血、伤口裂开等并发症。术后一月，治疗组患者平均基频、MPT、最大基频增大，shimmer、最小音量较训练前减小，且主观嗓音异常症状明显好转，VHI评分及SAS评分也明显降低，说明甲状腺术后早期嗓音训练有助于甲状腺术后嗓音异常患者的嗓音恢复以及情绪改善，从而使患者能够更好的重新投入正常的生活工作中。

综上所述，甲状腺切除术后即使术中喉返神经解剖完整、神经电生理信号完整的前提下，仍有许多患者于术后出现主观嗓音异常，嗓音声学分析客观指标也有不同程度的变化，术后早期嗓音训练对此类患者甲状腺切除术后嗓音功能恢复有积极作用。