郑怡 顾莹 员玲玲 张伟明 石春丽 汤继芹

据研究[1,2]，20%的中风患者在慢性阶段(中风后≥6个月)表现出非流利性失语，具体表现为找词困难，流利度降低，句子旋律丧失，句法能力降低以及读写障碍。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是无创伤、安全绿色的神经调控技术[3]，通过刺激大脑相应功能区域，对受损的语言网络进行重塑与修复，继而提高患者的言语功能[4]。传统的言语康复训练会重复、强化、具有针对性地让失语症患者完成语言性任务，实际上言语是由大脑各项认知功能共同加工的结果，故非语言性的认知功能(注意、计算、记忆等)也是影响言语输出的因素之一[5～7]。有研究表明(Lesniak等，2008)，48.5%的卒中后失语症患者表现出注意力缺陷，包括难以维持和分配注意力、定向和低警觉性水平。也就是说注意力受损可能会对失语症患者的语言能力产生负面影响[8]，那么注意训练的介入就显得尤为必要。为探索更多高效的失语症治疗方法，本研究在常规言语训练的基础上将前述两种疗法进行结合，观察注意训练联合重复经颅磁刺激对非流畅失语症患者的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 纳入标准：①符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[9]；②首次发病，经颅脑CT或MRI证实为左侧大脑半球卒中(脑出血或脑梗死)；③既往右利手；④文化水平为小学以上；⑤病程<3个月；⑥生命体征稳定且患者意识清醒；⑦根据汉语失语症成套量表(aphasia battery of Chinese，ABC)(曹金波等，2006)诊断标准诊断为非流畅性失语症；⑧无接受过重复经颅磁刺激的治疗史；⑨能独立保持坐位30 min以上，可用健手进行触屏操作。

排除标准：①根据简易智能状态检查(mini-mental state examination，MMSE)诊断为重度认知障碍，即MMSE≤9分[10]；②重要脏器(肝、肺、心等)功能障碍，恶性肿瘤或其他严重疾病；③合并视、听觉障碍；④有精神异常史；⑤癫痫病史或使用可能诱发癫痫的药物；⑥体内存在金属性质的异物或有心脏起搏器等电子装置；⑦同时参与其他临床试验。选择2019年11月至2020年8月于山东省立第三医院康复护理院住院治疗且符合上述纳入标准的卒中后非流畅性失语症患者48例。本研究通过医学伦理委员会审核，在家属及患者签署知情同意书后，利用随机数字表将患者分为A组(语训+注意训练组)、B组(语训+rTMS组)和C组(语训+注意训练+rTMS组)，其中有3例由于转院治疗(2例)以及个人意愿(1例)在治疗期间中途退出，最后，共45例患者纳入统计，每组15例。对3组患者的基本信息(性别、年龄、卒中类型、病程、文化程度)进行组间统计学比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，表明3组患者基线一致，具可比性(表1)。

1.2治疗方法 3组患者均接受常规言语康复训练，A组在此基础上给予20 min注意功能训练，B组另加20 min重复经颅磁刺激治疗，C组在常规言语康复训练基础上均在同一天的不同时段接受注意功能训练及重复经颅磁刺激各20 min。注意功能训练与重复经颅磁刺激的治疗频率均为20分钟/次，每天1次，1周5次，疗程均为4周。

1.2.1常规言语康复训练 具体内容有图片命名及分类，语音理解，词卡及句子跟读，执行口语指令，听觉记忆训练，看图说话，字词配对，颜色、形状辨认，文字、数字临摹与自发书写，模拟特定情景对话等。训练形式为治疗师与患者一对一训练方式，每次训练时长为30 min，每天1次，5次/周，共4周。

1.2.2注意功能训练 采用六六脑®脑康复系统的计算机辅助认知训练为患者进行注意功能训练，患者静坐在电脑屏幕前，根据训练系统指令触屏选择答案完成训练任务。训练内容包括：选择注意、注意广度、持续性注意、注意的分配、空间注意。每次治疗均有言语治疗师在旁说明训练任务并指导。

1.2.3重复经颅磁刺激 采用武汉产YRD CCY-Ⅰ磁场刺激仪，仪器安全类型为Ⅰ类BF型，最大功耗5 kVA，输出频率为0～100 Hz，脉冲宽度为120 μs±10%，采用8字形线圈，刺激深度为1～2 cm[11]。治疗定位：以右侧额下回三角区(Brodmann分区，BA45)为刺激中心点，即右侧大脑的Broca镜像区[12]；治疗过程中患者仰卧位，保持线圈与患者颅骨表面相切。治疗参数：刺激频率为1 Hz，刺激强度为80%～70%运动阈值。每个序列刺激时间为10 s，间歇2 s，重复100次，总刺激个数1 000个，治疗时长每次20 min，每周5次，1天1次，共4周。每次治疗均有受过经颅磁治疗仪专业训练的康复治疗师在旁陪同，一旦发生耳鸣、头晕、头痛等不适症状，立即停止治疗。

1.3疗效评估 在治疗前和治疗4周后分别评估疗效。

1.3.1认知功能的评估 利用MMSE对患者的认知功能进行评估，该表总分30分，一共30个测试，内容包括时间及地点定向力，复述、辨认、计算、回忆、理解及表达能力，结构模仿能力。回答正确得1分，回答错误得0分。认知能力越高，得分越高[13]。

1.3.2日常生活能力的评估 使用改良Barthel指数量表(modified barthel index,MBI)对患者的日常生活能力进行评估，包括对患者大便、小便、修饰、如厕、吃饭、转移、活动、穿衣及上下楼共10项日常活动的考察。无法完成该项目者得0分，需要部分帮助者得5分，能独立完成者得10分，满分共100分。得分越高，表明患者的日常生活能力或自理能力越高[13]。

1.3.3言语功能的评估 由于MMSE中也存在计算、结构视空间等测评内容，与ABC存在类似的测量项目，故本研究仅采取ABC量表中的命名、听理解、阅读及书写四部分评价患者言语功能。命名部分62分，包括词命名、反应命名和颜色命名；听理解部分230分，包括是非题、听辨认和口头指令；阅读部分120分，包括视读、听字辨认、字画匹配、读指令执行及读句填空；书写部分99分，包括姓名地址书写、抄写、听写、系列书写、看图书写、自发书写。得分越高，说明患者对应的言语能力越好[14]。

1.4统计学方法 将所测得数据采用统计软件SPSS 25.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示；计数资料采用频数表示。当数据符合正态分布时，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验；组内治疗前后量表评分采用配对t检验，组间量表评分采用LSD-t进行比较。当数据不符合正态分布时，组内治疗前后量表得分采用Wilcoxon秩和检验，组间采用Kruskal-WallisH检验。

2 结果

治疗前，3组患者的MMSE、MBI及ABC量表命名、听理解、阅读、书写得分差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，3组患者的MMSE、MBI、ABC量表各项(命名、听理解、阅读、书写)评分较组内治疗前均显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，C组在MMSE、命名及书写评分均显著优于其余2组；阅读评分仅优于B组。3组患者治疗后MBI及听理解评分组间比较无统计学差异(P>0.05)(表2)。在治疗过程中，仅有1例患者出现头疼，暂停治疗1天后，不适症状消失，继续完成后续治疗。

表2 三组患者治疗前后MMSE、MBI及ABC量表各项评分比较(分，(n=15例)

3 讨论

失语症被定义为大脑特定语言中枢受损而导致的语言障碍，脑卒中导致左半球语言区受损，对右半球的抑制会减弱甚至消失，这是胼胝体抑制解除的结果，右半球的兴奋性相对增强[15]，左侧大脑的兴奋性减弱不利于语言网络的重组与恢复。rTMS能够调控刺激区域大脑皮层的兴奋性，产生短暂的磁场被反复地施加到皮质的特定区域诱导电流，感应电流能够在目标脑区的神经元中激发动作电位[16,17]。Barwood等[18]利用N400事件相关脑电位检测非流畅性失语症患者接受rTMS后大脑的电生理学变化，发现低频rTMS能够对大脑的语言网络进行神经调节，有利于治疗后的大脑功能重组。Hara等[19]利用单光子发射计算机断层扫描(SPECT)测量患者局部脑血流量，结果提示低频rTMS联合强化言语训练可能影响脑卒中后失语症患者的脑血流量，有助于语言功能的改善。本研究结果显示，接受rTMS治疗的B组患者在治疗后认知与言语水平较治疗前均有进步，但联合治疗的C组认知、命名、书写及阅读能力有更显著的进步，提示注意能力在认知及部分言语的任务输出中发挥了一定的作用。

大脑的结构方面，注意力与失语症患者的语言表现有关[20]。Murray等(1999)指出造成语言障碍和注意力缺陷的病变部位存在重叠性，涉及调解注意力的神经系统通常包括左额叶结构和丘脑、前扣带回和尾状核等皮质下结构，而这些区域也能在各种语言活动中被激活，如句法处理。Godefroy等(1996)注意到前额叶皮层的左背外侧区可能参与知觉通道的注意调节；即额叶受损者除了语言能力受损外，还可能同时有注意力受损。在语言加工方面，注意力能够使大脑专注于传入的口头信息，同时排除竞争或分散注意力的信息；跟踪对话和上下文，以支持对新信息的解释；从几个有争议的选择中产生连贯的语言输出[21]。由此可见，注意分配和语言加工是相互依存的认知任务。Kahneman于1973年提出注意资源这一理论，把注意力视为一个能力资源有限的系统，并且能够灵活地同时分配给一个或多个活动。如果任务需求超过可用的注意资源，或者注意资源被错误地引导或没有效率地分配，则无法完成既定的任务或任务集[22]。Tseng等(1993)把注意资源分配理论应用于失语症患者，他们认为失语症患者语言任务的表现差可能是由于语言能力不足、注意资源分配效率低下、注意资源分配不当或三者兼而有之。此外，还有一种说法是，卒中会导致注意资源的容量病理性减少，当任务过于复杂时，任务需求大于注意资源，从而无法完成任务(柳妍等，2009)。Zhang等[8]、付开敏等[23]的研究表明，注意训练能够改善失语症患者的命名或复述能力，与本研究结果相似，推测注意训练通过改善注意资源的分配或容量，提高注意力在言语加工过程的参与效率，对失语症患者的语言恢复有积极作用。

本研究利用rTMS与注意训练对卒中后非流畅性失语症患者进行联合治疗，其认知与部分言语功能优于单独治疗。分析原因可能是：①认知训练与rTMS对参与不同任务的相同神经网络产生综合影响，诱发神经突触增强机制，使大脑更容易接受认知训练，产生额外的疗效[24,25]；②大脑损伤后，神经具有一定的可塑性，但是随着时间推移，这种可塑性变弱；rTMS的脑刺激会延长可塑性变弱的时间，在此基础上介入认知训练会有利于受损功能的补偿[26]。这些突触增强及可塑性延长的改变均可能引起联合治疗的效果得到一定程度的放大。

综上所述，注意训练与rTMS联合治疗有叠加效果，能有效提高失语症患者的认知、命名与书写能力。在阅读方面，语训+注意训练+rTMS组疗效优于语训+rTMS组；而日常生活能力、听理解的疗效则与其余两组无差异。但本研究样本量小，未对患者进行长期观察，缺乏远期动态监测和影像学等方面的客观指标，难以对治疗机制进行深入探讨。