(中山大学肿瘤防治中心 广东广州510060)

肝癌患者早期发病阶段病情隐匿，确诊时病情多已进入中晚期或发生转移，根治难度较大，一般采用非手术方案维持治疗，多数患者预后较差、生存质量不佳[1]。肝动脉化疗栓塞术(TACE)属于介入治疗手段，通过将导管选择性插入肿瘤供血主动脉，注入栓塞剂阻断肿瘤血供，结合注射化疗药物抑制肿瘤生长，可有效延长患者生存时间，提高手术治疗成功率。临床医学研究调查发现，肝癌患者接受TACE介入治疗后易失眠，可能与疾病带来的心理压力和恐惧感受、穿刺创口疼痛、癌性疼痛、相关并发症引起的不适等因素相关[2]。而睡眠节律紊乱又会对患者生理及心理健康状况产生不利影响，甚至可能加重患者术后应激反应，应当引起临床重视。为改进常规护理方案对肝癌患者睡眠障碍的干预效果，部分研究提出结合SLEEP-MAD模式开展护理工作，结果发现睡眠集束化管理不仅有助于提升医护人员工作效率，还有助于改善ICU重症患者的睡眠质量。基于此，本研究将SLEEP-MAD模式护理策略应用于行TACE介入治疗的肝癌患者中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年9月1日～2020年9月30日于本院就诊的TACE介入治疗的肝癌患者为研究对象。纳入标准：①原发性肺癌患者，符合《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[3]诊断标准，经病理检测确诊；②接受TACE介入治疗患者，符合治疗适应证条件[4]；③预计生存期达到6个月及以上患者；④精神及认知正常，具备基本的沟通能力患者。排除标准：①合并其他恶性肿瘤患者；②心、肺、肾严重损伤患者；③合并活动性肝炎患者；④凝血功能障碍或先天功能不足患者；⑤肿瘤病灶发生远处广泛转移的重症晚期肝癌患者；⑥合并感染性疾病患者；⑦合并内分泌异常患者；⑧接受治疗前已确诊为顽固性失眠或合并病理性失眠患者；⑨合并心理疾病患者；⑩出现严重TACE并发症患者。本研究由伦理委员会通过，患者及家属签署同意书。将纳入研究的200例患者按随机数字表法分为观察组和对照组各100例。观察组男65例、女35例，年龄45～72(59.77±4.93)岁；病程1～10(4.15±1.62)个月；TNM病理分期[5]：Ⅱ期29例，Ⅲ期53例，Ⅳ期18例；Child-Pugh肝功能分级[6]：A级59例，B级41例；受教育程度：小学及以下34例，初中至高中40例，大专及以上26例。对照组男61例、女39例，年龄41～75(58.24±5.17)岁；病程1～11(4.64±1.78)个月；TNM病理分期：Ⅱ期34例，Ⅲ期49例，Ⅳ期17例；Child-Pugh肝功能分级结果：A级52例，B级48例；受教育情况：小学及以下30例，初中至高中52例，大专及以上18例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者住院期间接受常规护理干预。由医护人员密切监测患者生命体征变化；给予抗感染、镇静、镇痛药物；向患者及家属讲解有关肝癌的治疗和护理知识，介绍住院病区的日常作息时间；指导患者调整饮食、遵医用药、适当下床活动；对出现消极情绪的患者进行心理疏导；嘱患者夜间入睡前时放松身心，关闭常亮灯光，保留光线柔和的低亮度夜间照明灯，放下病床隔帘，营造舒适的入睡环境。

1.2.2 观察组 在对照组基础上应用SLEEP-MAD模式护理策略干预，方案内容如下。①成立管理小组：邀请1名主治医师、1名主管护士、2名责任护士成立集束化管理小组，负责护理方案的制订、优化、执行、监督和评估工作。小组成员需认真学习有关SLEEP-MAD模式的理论知识，建立规律作息制度，完善日常活动计划，根据肝癌患者术后睡眠情况及时进行方案调整。实施管理方案前，由医护人员向患者详细讲解日常作息时间规定、高质量睡眠的重要性及睡眠干预工作的必要性，以获取患者理解与配合。②镇静及镇痛管理：介入治疗后通过注射中枢性镇痛药物帮助患者缓解肝区疼痛，在执行镇静及镇痛管理方案时密切关注患者反馈；如果疼痛未能缓解，皮下注射盐酸吗啡注射液等镇痛药物，患者出现任何不适应立即通知主治医师。针对部分入睡困难患者，可适当使用镇静药物或安眠药物，注意用药前需根据患者睡眠情况进行综合评估，严格控制药物使用剂量，避免过度用药，待患者基本恢复正常睡眠周期后，及时减少助眠药物用量或停止用药，避免患者产生药物依赖性。③灯光噪音控制：病房内灯光颜色应以暖色系为主，将病区灯光控制纳入护理工作交接及科室考核项目内容中，实行定点管理制度，每日7：00拉开病房窗帘，以友好轻柔的语气唤醒患者，使其适应自然光线，20：00进行睡眠准备，医护人员应为患者配置遮光眼罩、防噪音耳塞等用具，主动询问并为患者提供个性化服务；还可以结合音乐疗法为患者助眠，为患者佩戴耳机后使用手机或小型播放器播放轻柔、舒缓的轻音乐，时间控制在30 min内为宜；病房夜间声音应控制在40 dB以下，严格限制人员出入，医护人员在走动或进行护理操作时也应保持安静、减小动作幅度。④降低环境干扰：合理安排并划分时间区段，将检查、抽血、穿刺、创口护理、尿道口护理等项目安排在日间集中进行；探视时间为每日16：00～18：00；对谵妄及躁动反应强烈的患者应安排单间病房并做好保护措施，夜间应加强对谵妄症状的监控强度。⑤早期康复活动：患者术后应循序渐进地进行肢体活动，卧床期间以关节活动、肌肉按摩放松为主，逐渐练习坐立、下床活动，鼓励恢复良好的患者到户外散步，在患者可承受范围内适当增加日常活动量；针对日间嗜睡的患者应严格控制非正常睡眠时间，增加巡视频率、及时唤醒患者，为患者安排充实的日间活动，帮助患者建立良好的睡眠习惯，将日间睡眠时间控制在1 h以内。⑥精神状态调整：于每日15：00～16：00安排面对面访谈活动，由医护人员询问并了解患者精神状态和内心想法，回顾近期睡眠情况，表扬患者治疗期间表现出的良好行为习惯，鼓励患者主动倾诉负性情绪，认真倾听并开导患者，向患者表达理解与关爱，提醒患者不必过度关注睡眠障碍；组织病友交流活动和肝癌疾病知识讲座，带领患者学习正念冥想、深呼吸疗法、自我暗示等情绪调节方法，帮助患者转移对疾病的注意力、建立良好的心态。

1.3 观察指标 ①癌因性疲乏：干预前后应用Piper疲乏调查量表[7]评估患者癌因性疲乏程度，该量表包含有关患者感觉、情感、认知、行为等22条评估项目，总分1～10分，分数越高则疲乏感受越严重。②负性情绪：干预前后应用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)[8]评估患者负性情绪，SAS、SDS量表均包含20个评估项目，单项计1～4分，标准分≥50分表明存在焦虑、抑郁，分数越高则焦虑、抑郁越严重。③睡眠质量：干预前后应用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[9]评估患者睡眠质量水平，该量表包含睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、药物使用、日间功能障碍共7个项目，单项计1～3分，总分21分，分数越高则睡眠障碍越严重。④生活质量：干预前后应用癌症患者生活质量测定量表(QLQ-C30)[10]评估患者生活质量，该量表包含躯体、角色、情绪、认知、社会功能共5个维度，单项总分100分，分数越高则生活质量水平越高。⑤护理满意度：参考相关文献[11]制订护理满意度调查问卷，以评估患者对护理工作的主观满意程度，该量表包含病情控制、专科护理、医患关系、住院环境共4个维度，单项计1～10分，分数越高则满意度越高。

2 结果

2.1 两组干预前后癌因性疲乏程度评分比较 见表1。

表1 两组干预前后癌因性疲乏程度评分比较(分，

2.2 两组干预前后SAS、SDS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SAS、SDS评分比较(分，

2.3 两组干预前后PSQI各项目评分比较 见表3。

表3 两组干预前后PSQI各项目评分比较(分，

2.4 两组干预前后QLQ-C30各维度评分比较 见表4。

表4 两组干预前后QLQ-C30各维度评分比较(分，

2.5 两组护理满意度评分比较 见表5。

表5 两组护理满意度评分比较(分，

3 讨论

既往研究结果表明，恶性肿瘤患者发生睡眠障碍的比例高达30%～95%[12]。肝癌患者出现睡眠障碍的主要原因在于身体舒适度下降和心理压力过大，部分患者住院接受治疗期间难以适应陌生的医疗环境，心理应激水平持续升高，手术及穿刺操作造成的创伤又会使其紧张感和焦虑感进一步加重。在负性情绪的持续影响下，多数患者对疾病进展和预后持悲观态度，严重时甚至出现自杀倾向；而失眠症不仅影响患者精神状况，还可能引发记忆力下降、食欲缺乏、形体消瘦、神经衰弱等躯体化症状。由此可见，临床在护理肝癌患者时不仅要关注患者生理变化，还应重视对患者不良情绪的干预。

常规护理方案中，心理干预环节实施效果不理想，原因在于常规护理模式相对被动，且缺乏规范化管理，容易忽略护理细节问题，而失眠患者对病房环境、灯光、噪音及医护人员态度等均具有高度敏感性，睡眠质量难以得到保障。SLEEP-MAD模式与集束化护理理念相近，是一项针对患者睡眠质量管理的新型护理策略，该模式主要包括睡眠管理、灯光控制、噪音控制、环境干扰控制、镇静及镇痛管理、非药物助眠措施、日间活动、昼夜节律维持共8个模块，便于医护人员围绕不同模块内容实施集束化护理管理，相较常规方案护理目标更清晰，睡眠质量管理也更具有针对性。

本研究结果显示，经过SLEEP-MAD模式护理策略干预后，观察组癌因性疲乏程度、焦虑、抑郁评分均低于对照组(P<0.01，P<0.05)，显示患者情绪状态好转。说明SLEEP-MAD模式下医护人员能够根据患者的睡眠情况及时调整心理干预策略，以交流会、知识讲座等多样化形式充实患者住院期间日常活动，帮助患者尽快适应医疗环境，增进病友之间和护患之间的交流沟通，从而有效减轻焦虑情绪；术后适当使用药物同样有助于患者建立战胜疾病的信心；在认真学习并掌握自我心态调节方法的基础上，患者能够给予自己积极的心理暗示，缓解负性情绪。失眠患者虽能够通过服用助眠药物获得良好的睡眠，但长期服药也可能产生成瘾性，睡眠节律的控制还需患者配合养成良好的作息习惯，否则停药后失眠症可能会反复发作，甚至进展为慢性失眠。本研究结果显示，观察组睡眠质量改善情况优于对照组(P<0.05)。说明SLEEP-MAD模式针对睡眠障碍较为严重的患者采取非药物睡眠干预措施，严格把控镇静、镇痛药物的使用，帮助患者摆脱药物依赖作用，同时增加日间活动量，减少碎片化的睡眠时间，能提升夜间睡眠质量；肝癌患者病房内的灯光、噪音均按照统一标准落实规范化管理，对人员出入和家属探视加以限制，相比常规方案执行效率更高。在综合改善病房环境、减轻躯体疼痛症状影响、消除负性情绪干扰的前提下，患者睡眠质量得到提升。本研究结果还显示，经过SLEEP-MAD模式护理策略干预后，观察组生活质量水平和患者对护理工作的满意度均高于对照组(P<0.05，P<0.01)。在SLEEP-MAD模式下，小组成员以实证为基础，结合既往临床经验审慎、明确制订临床护理决策，集中性解决病区管理中存在的一系列问题，使患者身心得到全面照护，能够提升医疗服务质量，有利于患者总体生活质量的提升。

综上所述，应用SLEEP-MAD模式护理策略对TACE介入治疗患者进行护理干预，有助于减轻患者癌因性疲乏程度，缓解焦虑、抑郁情绪，改善睡眠质量，提高生活质量和满意度。