陈丽芬 姚朝光 蓝婧 黄理 覃冬林 欧琴 吴晓云 黄霜湘

肝硬化是常见的慢性进行性肝病，其门静脉回流入肝受阻，易合并门静脉高压[1]。门静脉高压主要是腹水、脾功能亢进、肝性脑病及食管胃底静脉曲张形成的，而食管胃底静脉曲张出血易造成肝硬化患者死亡[2-3]。因此，早期对食管胃底静脉曲张进行诊断及监测是降低肝硬化患者病死率的关键。肝静脉压力梯度是诊断食管胃底静脉曲张及预测静脉曲张破裂出血的金标准，但操作具有侵入性，使患者依从性较差[4]。超声内镜可观测到普通内镜下无法观察到的食管壁内外血管影像，对胃静脉曲张诊断和治疗有重要意义[5]。磁共振(magnetic resonance，MR)可通过MR弹性成像测量的肝硬度与肝静脉压力梯度显示良好的相关性[6]。本研究以肝静脉压力梯度及常规内镜检查为诊断金标准，比较MR弹性成像与超声内镜对肝硬化食管胃底静脉曲张的诊断价值，以期为疾病预防和治疗提供依据。

资料与方法

一、一般资料

选取2019年2月至2020年2月于河池市人民医院行肝静脉压力梯度及常规内镜检查并确诊为肝硬化食管胃底静脉曲张的患者80例，男46例，女34例，年龄为(51.4±9.8)岁。选取同期行肝静脉压力梯度及常规内镜检查后确诊为无食管胃底静脉曲张的肝硬化患者74例，男48例，女26例，年龄为(50.9±9.8)岁。

纳入标准：①肝硬化符合《肝硬化诊治指南》中的标准[7]，MRI或CT等影像学检查提示肝硬化声像；食管胃底静脉曲张符合2007年美国肝病学会肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南[8]；食管胃底静脉曲张程度符合《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年)》[9]；②既往无影响血流动力学的药物治疗史；③本试验符合伦理学标准，患者临床资料齐全，超声内镜、MR弹性成像图像显示清晰者；④入院3 d内接受肝组织穿刺病理检查及血常规检查。排除标准：①高血压、心功能不全、先天性心脏病或2周内有消化道出血史者；②门静脉、下腔静脉及肝静脉内有栓子或栓塞后再通者；③有肝脏病变包括肝功能衰竭、肝癌或其他恶性肿瘤，或合并肝性脑病等患者。

二、主要试剂及仪器

超声内镜购自日本富士公司；超导磁共振仪购自德国西门子公司。盐酸达克罗宁(国药准字：H20041523)购自扬子江药业集团有限公司。

三、研究方法

(一)超声内镜检查 检查前禁食8 h。检查时患者取左侧卧位。先进行胃镜常规检查，获取相应胃镜资料后，使用日本富士580超声内镜检查。超声探头顶端套上水囊并将其插入食管腔内，将食管腔内的空气抽干净后注入300～500 mL消气水，将食管内空气消除，将水作为声窗改善超声显像。检查时从食管下端与胃的连接处开始，缓慢且连续扫查食管各段，以获取食管胃底下静脉曲张的图像，测量并记录总横断面表面积、脾静脉直径、门静脉直径各参数。重复操作3次后取平均值。

(二)MR弹性成像检查 检查前禁食、禁水8 h。检查时患者取仰卧位。采用德国西门子3.0 T超导磁共振成像系统，8通道相控阵Torsopa体部线圈。MR弹性成像检查时将被动激发器前端的中心置于右季肋区，女性避开乳房。成像序列：层厚3.5 mm，层间距3.5 mm，层数32层，TR/TE 2084 ms/39.4 ms，视野36.0 cm～42.0 cm，获取高质量图像。期间嘱患者配合屏气3次。

由2名有经验的影像学医师分别采用单盲法测量肝硬度值(hepatic stiffness，HS)和脾硬度值(spleen stiffness，SS)。勾画感兴趣区，分别于肝、脾面积最大的3个连续层面放置1个尽可能大的感兴趣区。避开胆管、血管、脏器边缘等，选择波形图的波形良好区域以及弹性图颜色较均匀区域。

四、统计学分析

结 果

一、MR弹性成像指标检测水平比较

肝硬化食管胃底静脉曲张组HS、SS高于肝硬化组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

二、超声内镜指标检测水平比较

肝硬化食管胃底静脉曲张组总横断面表面积、脾静脉直径、门静脉直径高于肝硬化组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

三、肝硬化不同食管胃底静脉曲张程度患者的MR弹性成像指标、超声内镜指标比较

重度肝硬化食管胃底静脉曲张患者HS、SS、总横断面表面积、脾静脉直径、门静脉直径高于中度和轻度患者(P<0.05)，中度肝硬化食管胃底静脉曲张患者HS、SS、总横断面表面积、脾静脉直径、门静脉直径高于轻度患者(P<0.05)。见表3。

四、MR弹性成像及超声内镜检测指标对肝硬化食管胃底静脉曲张的诊断价值

以HS、SS、总横断面表面积、脾静脉直径、门静脉直径为检验变量绘制ROC曲线，结果显示，HS、SS、总横断面表面积、脾静脉直径、门静脉直径诊断肝硬化食管胃底静脉曲张的曲线下面积(area under curve，AUC)分别为0.812(95%CI: 0.745～0.878)、0.839(95%CI: 0.774～0.904)、0.888(95%CI: 0.838～0.939)、0.860(95%CI: 0.801～0.918)、0.954(95%CI: 0.921～0.987)。两两比较显示，HS、SS与门静脉直径的AUC差异均有统计学意义(P<0.05)，各自截断值分别为4.963 kPa、7.927 kPa、0.541 cm2、14.602 mm、16.054 mm，特异度分别为83.8%、85.1%、83.8%、89.2%、91.9%，敏感度分别为67.5%、73.8%、81.3%、72.5%、88.8%；联合检测的AUC为0.998(95%CI: 0.994～0.999)，特异度为98.6%，敏感度为98.8%。

表1 2组患者MR弹性成像指标比较(±s)

表2 2组患者超声内镜指标比较(±s)

表3 肝硬化不同食管胃底静脉曲张程度患者的MR弹性成像、超声内镜指标比较(±s)

讨 论

食管胃底静脉曲张是常见的消化道系统急症，患者出血风险较高且出血量一般较大，抢救难度较高[10]。目前临床中常规内镜检查作为诊断评估食管胃底静脉曲张的金标准，检查过程中患者会出现恶心、剧烈咳嗽等反应，极有可能诱发破裂出血，使得多数患者不耐受，且无法评价侧支开放的程度和状态[11]。因此，寻找早期诊断肝硬化食管胃底静脉曲张的无创检测方法、预防静脉曲张破裂出血是极其重要的课题。

MR弹性成像是利用MR产生的剪切波使粒子发生位移进而获取MR图像，经后处理得到研究组织的弹性图像[12-13]。本研究结果中SS对有无食管胃底静脉曲张的诊断AUC高于HS，临界值与刘莹等[14]研究中的4.70 kPa和7.20 kPa并无较大差别，可能与选取肝硬化患者的个体差异有关。本研究结果中HS、SS诊断肝硬化食管胃底静脉曲张的特异度分别为83.8%、85.1%，敏感度分别为67.5%、73.8%，提示MR弹性成像在检出静脉曲张时敏感度较低。超声内镜可准确获取食管胃底及周围静脉超声图像特征，清楚的观察消化道管壁厚度、曲张静脉、周围血流量、流速、周围静脉直径等[15]。本研究中轻度、中度、重度肝硬化食管胃底静脉曲张患者HS、SS、总横断面表面积、脾静脉直径、门静脉直径均依次升高。门静脉直径的诊断特异度、敏感度均高于HS、SS，MR弹性成像与超声内镜各指标联合检测后敏感度明显提升。门静脉直径、脾静脉直径是反映门静脉高压的指标，门静脉压力越高，胃底及食管下段血流经由胃冠状静脉回到门脉主干时受到的影响就越大，食管胃底静脉曲张患者就越容易出现破裂出血[16]。因此检测上述指标的大小对早期诊断食管胃底静脉曲张及预防破裂出血有重要意义。

综上所述，MR弹性成像与超声内镜检查对肝硬化食管胃底静脉曲张均有一定的诊断价值，其中超声内镜检查的诊断价值更高。提示临床诊断评估肝硬化胃底食管静脉曲张过程中，可将MR弹性成像与超声内镜检查作为肝静脉压力梯度及常规内镜检查的替代检测工具，同时可结合患者自身情况，通过联合检测相关指标对疾病进行早期筛查，避免漏诊、误诊。