段昌虎 刘晓晨 段建峰 丁建龙 赵李飞 邰升

肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症，常以急腹症为首发症状，具有起病急骤、病情进展迅速、病死率高、预后差等特点，文献报道亚洲国家每年约10%的肝癌患者发展为肝癌破裂[1]，急性期肝癌破裂出血的死亡率高达25%～75%[2]，是肝胆外科的急危重症，其主要的治疗方式包括保守治疗、介入治疗以及手术治疗等，其他还包括有射频消融、肝移植等，目前对于肝癌破裂治疗方法及时机的选择尚未形成明确规范，该类患者何时选择何种治疗方案一直以来存在争议，对临床医师来说，迅速诊断、有效止血、拯救患者生命的同时给患者带来最佳预后是当前临床工作的重点和难点[3]，本文将对我院自2015年1月至2021年6月的30例肝癌破裂出血患者的诊治进行回顾并总结，主要包括介入治疗、外科手术治疗，同时联合腹腔热灌注化疗、放射性125I粒子植入等综合治疗，以期为延长患者生存期提供一定参考，具体报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2015年1月至2021年6月住院治疗的30例肝癌破裂出血患者的临床资料，进行回顾性研究。其中男性20例，女性10例；年龄40～75 岁，平均年龄58岁，临床表现主要为突发的右上腹痛，腹胀，伴或不伴有不同程度的休克症状；所有患者均急诊行腹部 CT(图A1)平扫或增强示肝内占位性病变伴肝周及腹腔积血，20例诊断性腹腔穿刺抽出不凝血，所有病例均经临床诊断为肝癌破裂出血。其中巨块型肝癌 15例，肿瘤位于肝右叶16例，肝左叶9例，肝多发占位伴出血5例；伴有肝内转移13例，肿瘤直径3.0～18.5 cm，平均8.2 cm。肝功能：Child A 级13例，B 级10例，C 级7例。乙肝20例，丙肝4例，其他6例。

二、研究方法

所有患者入院后均予以监护、扩容、输血、抗休克、维持生命体征等对症处理，诊断明确后均急诊行肝动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization，TAE)治疗。生命体征平稳后进行再次评估，复查全腹部增强CT、胸部CT、肿瘤系列及肝功、血常规、凝血等指标，有手术适应症且能耐受外科手术的(外科手术组，10例)行外科手术治疗，术中及术后联合腹腔热灌注化疗，后期行肝动脉介入化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization TACE)、放射性125I粒子植入、靶向治疗等进一步治疗；无法手术切除或不能耐受外科手术的(保守治疗组)后续行腹腔热灌注化疗、TACE、放射性125I粒子植入、靶向治疗等进一步治疗。

(一)所有患者均行TAE 所有患者均急诊行TAE治疗，患者取平卧位，碘伏常规消毒后采用Seldinger 法行右侧股动脉穿刺，将导管插至肝固有动脉造影，观察肿瘤染色、血供及出血情况，并延迟至静脉期观察门静脉情况。结合 CT、彩超等影像资料明确肿瘤供血动脉及出血部位后，使用微导管超选择至肿瘤供血动脉，注入碘化油、吸收性明胶海绵颗粒，边栓塞边造影直至出血停止(图A2)。术后注意右下肢制动 6 h，卧床 24 h，给予止血、止吐、保肝、抑酸、补液等对症处理。腹胀严重者行腹腔穿刺引流治疗，3～5 d后复查全腹部增强 CT明确肝内病灶碘油沉积情况(图A3)。

(二)TAE后外科手术组 对TAE术后复查影像学检查未见转移灶、肿瘤具有可切除性、肝脏储备功能实验提示残肝体积足够、肝功能 Child A级或B级、无其他脏器功能障碍，采取手术治疗，均在TAE后1周内行确定性手术，常规采用前入路肝脏肿瘤切除，均行规则性肝切除(图A4)，其中6例行右半肝或右侧肝段及肿瘤切除，4例行左半肝及肿瘤切除；术中常规行腹腔热灌注化疗，术后早期继续联合腹腔热灌注化疗，2次/周，共行4次热灌注化疗；术后1个月再次行TACE治疗，同时联合多次TACE、局部消融、放射性125I粒子植入及索拉非尼等综合治疗。

(三)TAE后保守治疗组 对TAE术后复查提示不能行手术切除的20例中、晚期肝癌患者，均采取保守治疗。复查腹腔大量积液者先行腹腔穿刺置管引流，后续根据恢复情况行腹腔热灌注化疗，部分患者行多次TACE，联合局部消融及索拉非尼等综合治疗。

A：肝癌破裂患者入院时平扫CT提示肝右叶占位并肝周大量积液；B：急诊行TAE；C：介入术后，腹腔穿刺置管引流后复查腹部增强CT评估肝占位情况；D：右半肝切除术后复查腹部CT

三、观察指标

统计患者入院时的一般资料，包括性别、年龄、肝癌的病因、入院时肝功能情况、是否合并休克症状、肝脏肿瘤的位置等；观察患者1年、2年、3年及5年生存率。

四、随访情况

术后进行为期5年的随访，采用电话随访、门诊随访、走访等形式，前半年每个月进行1次，半年后3个月1次，1年后6个月1次，以患者死亡或随访截止时间为随访终点，比较两组患者生存情况及死亡原因，并绘制生存曲线。随访率100%。

结 果

一、一般资料

患者入院时的一般资料包括性别、年龄、肝癌的病因、入院时肝功能情况、是否合并休克症状、肝脏肿瘤的位置等(表1)。

表1 两组患者一般资料的比较

二、两组患者的1年、2年、3年及5年以上生存率(表2)，外科手术组的1年生存率为70%，明显高于保守治疗组的35%，外科手术组的2年、3年、5年生存率为40%、20%、10%，保守治疗组为0，可见积极手术治疗的预后明显好于保守治疗。

表2 两组患者的1年、2年、3年及5年以上生存率比较

三、TAE术后外科手术组的10例病例回顾(表3)

四、1例肝癌破裂出血患者综合治疗的报道

患者余某，女，2016年3月18日因“右上腹胀痛不适1天”于急诊就诊，急查腹部增强CT提示肝V段外生型肝癌并破裂出血(病灶直径8.2 cm×4.2 cm×8.4 cm)(图B1，图B2)，入院后急诊行TAE(B3)，术后复查提示乙型病毒性肝炎，AFP>3 000 ng/mL，复查腹部增强磁共振(B4)，明确无肝内及远处转移，于2016年3月23日行肝脏V、VI段及胆囊切除+术中腹腔热灌注化疗，术后共行4次热灌注化疗；病检回报中分化肝细胞肝癌，分别于2016年5月11日、2016年6月22日、2016年8月10日行肝动脉介入灌注化疗术，术中未见明显转移复发病灶。2016年11月13日复查全腹腔增强CT:左侧附件区混杂密度团块(大小约8 cm)，考虑恶性(B5)，于2016年11月18日行左侧附件及肿瘤切除+右侧附件切除+全子宫切除大网膜切除术，术后病理回报：左侧附件区恶性肿瘤伴片状坏死，片内结构结合临床病史提示可符合肝细胞癌转移。2017年9月5日复査上腹部增强CT：肝转移瘤及右侧心膈角结节，考虑转移瘤(B6)。于2017年9月8日行肝转移瘤放射性125I粒子植入术(图B7，图B8)，2017年9月11日行体外循环腹腔热灌注化疗；2018 年12月20日复査腹部增强CT：心膈角转移瘤较前增大(图B9)，于2018年12月27日行CT引导下放射性125I粒子植入术，于心膈角、剑突后病灶区穿刺植入放射性125I粒子(图B10)，后每半年间断复查，期间予以口服韦瑞德(富马酸替诺福韦二吡呋酯片)抗病毒治疗，未见明显复发及转移病灶，至2021年6月27日复查影像资料未见复发迹象(图B11)，肿瘤标志物正常。

表3 TAE术后外科手术组的病例资料回顾

A：患者CT横断位提示肝V段外生型肝癌并破裂出血；B：患者CT冠状位提示肝V段外生型肝癌并破裂出血；C：急诊TAE；D：术后复查增强磁共振，排除肝内转移灶；E：左侧附件区混杂密度团块；F：肝转移瘤；G：肝转移瘤放射性125I粒子植入术中操作；H：肝转移瘤放射性125I粒子植入术后；I：心膈角转移瘤；J：心膈角转移瘤及剑突后病灶行放射性125I粒子植入；K：术后5年3月余复查未见复发迹象

讨 论

部分学者认为肝癌破裂可以导致腹腔内肿瘤细胞种植，预后较差，但在病例数量较多的研究中，肝部分切除术能使部分患者获得远期生存[4-6]。针对可切除的肝癌破裂出血患者，患者何时行何种手术尚存争议，支持急诊手术的主要依据是：可在手术中直接达到止血及治愈的目的；降低肝癌腹膜种植转移的几率及复发的风险[2]，有文献报道肝癌破裂出血二期肝切除术中发生腹膜转移的病例约占10%，在后续随访中约有1/3患者出现腹膜播散，但急诊手术患者术中腹膜播散极少，仅有约1/5的患者在后续随访中出现腹膜转移[7]；支持病情稳定后二期肝切除的主要依据是：急诊手术的死亡率明显增高，远期生存率明显下降[1]，推荐在肝癌破裂发病8d内先行非手术治疗止血后尽早行肝部分切除术，既能完善术前评估，降低围手术期肝功能衰竭等并发症及风险，同时可降低腹腔种植转移概率[8]。我们中心一般在TAE术后1周左右行外科手术治疗.从生存率上看，外科手术组的1年生存率为70%，明显高于保守治疗组的35%，外科手术组的2年、3年、5年生存率为40%、20%、10%，保守治疗组为0，可见积极手术治疗的预后明显好于保守治疗。

文献报道为了降低术后腹膜种植及腹腔播散的风险，主要采用蒸馏水及氟尿嘧啶灌洗腹腔[8-9]。本研究的腹腔热灌注化疗方案：手术患者手术结束常规于上腹部肝断面及盆腔各留置1根引流管，未外科手术者于超声引导下分别于肝周及盆腔留置1根引流管建立两路循环通路，经第一循环通路接体外热循环管，缓慢注入37℃的0.9%氯化钠注射液 6 000～8 000 mL，同时经第二循环通路引出腹腔盥洗液；经第一通路注入顺铂、白细胞介素-2、利多卡因、多巴胺、地塞米松，开机热循环。入体温度43.5℃，出体温度40.5℃，热循环160 min。肾功不全者用奈达铂替换顺铂。本研究中10例外科手术患者经术中及术后联合热灌注化疗后，术后复查有1例在术后8个月余出现了盆腔种植转移，因为是盆腔的孤立性病灶，遂行盆腔转移瘤手术切除，目前患者生存期已经超过5年。

笔者认为，对于肝癌破裂出血的患者，首要目的是抢救生命，若生命体征不平稳、出血量大、在诊断明确后均常规行TAE，在抗休克的同时超选择性血管栓塞可有效控制出血、最大限度保留正常肝组织、抑制肿瘤生长，同时为可能的肝部分切除术争取时间，术后注意继续补充血容量、抗休克、纠正低蛋白血症、改善肝功能，精准评估肝脏可切除耐受性，能手术治疗的尽可能行外科手术切除。术后继续正规复查及治疗，除常规的TACE、射频消融、口服靶向药物等治疗外，放射性125I粒子植入也是一种可供选择的治疗方案[10]，与外放射治疗相比，125I粒子植入具有如下优点[11]：①人正常肝组织耐受剂量为23 Gy，外放射治疗肝癌的有效剂量需达60 Gy，125I粒子植入后，靶区辐射剂量高，而靶区外剂量陡降，更适合于耐受剂量较低的肝组织；②外放射治疗为周期性间隔进行，125I粒子植入治疗辐射可持续作用于细胞分裂的各个周期；③外放射治疗辐射剂量受肿瘤位置及患者呼吸运动等影响，125I粒子植入则不受呼吸影响；④通常外放射治疗1个疗程约需时6周，而125I粒子植入操作简单、耗时短，且可重复性好；⑤125I粒子放射活度小，便于保存、运输。

笔者治疗的1例肝癌破裂出血行TAE序贯肝脏V、VI段切除后，术后行TACE巩固治疗效果，术后8个月再次行盆腔转移瘤切除，后针对肝转移瘤及心膈角复发的小病灶行放射性125I粒子植入等综合治疗后，患者至今已存活超过5年，复查未见明显复发及转移征象，说明针对肝癌破裂出血且有外科适应证患者，通过急诊TAE止血序贯外科手术，后期行综合治疗是可以取得满意效果的。当然由于本研究的样本量较小，针对这类患者究竟是常规行TAE，生命体征稳定后行确定性手术还是急诊行外科手术治疗，以及后续的腹腔热灌注化疗、TACE、放射性125I粒子植入及靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的如何选择等问题，期待更多的临床研究。