杜爱民 崔月萍 杨霞 汤梦迪 朱亚琴

肝硬化是不可逆性的肝脏病理改变，常累及门静脉，形成门静脉高压，而食管静脉直接与门静脉相连，是门脉系统重要的侧支[1]。有报道显示每年有超过15%的肝硬化患者发生食管静脉曲张[2]，而食管静脉曲张破裂出血(esophagealvaricealbleeding,EVB)已成为肝硬化患者发生严重并发症致死的主要原因之一。目前治疗食管曲张静脉破裂出血的常规采用的方法是内镜下的橡皮圈EVL术(EVL)，但EVL术后出现再出血率及复发率均较高[3-5]。近年来各大医院均开展了内镜下新型EIS聚桂醇注射治疗技术，但有关EVL和聚桂醇EIS注射治疗EVB的疗效如何？联合治疗模式是否能够进一步提高EVB内镜下治疗的有效率，降低再出血率和并发症发生率等诸多问题，迄今尚无明确报道[3,6,7]。本研究通过回顾性分析本院82例肝硬化EVB患者临床资料，评价以上两种内镜下微创治疗方法的效果，为目前临床EVB治疗方案的最佳选择提供循证医学依据。

资料与方法

一、一般资料

收集2009年1月至2019年1月905医院消化内镜中心82例肝硬化EVB患者临床资料，根据治疗方案不同分为A组(单纯EVL)42例，其中男26例，女16例；年龄33～75(46.6±12.8)岁，肝功能Child Pugh分级A+B级29例。C级13例；B组(EVL+EIS序贯治疗)40例。男28例，女12例；年龄34～71(45.6±11.1)岁，肝功能Child Pugh分级A+B级28例。C级12例；2组年龄、性别、肝功能Child Pugh分级等各项数据比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

二、入选标准

(一)纳入标准：①均符合中华医学会外科学分会门静脉高压症学组推荐有关肝硬化门静脉高压EVB诊断标准[1,5,8]；②均在本院接受住院内镜下治疗；③入院病历资料及1年的随访资料均完整。

(二)排除标准：①明确诊断为非静脉曲张性消化道出血的患者；②明确诊断为下消化道出血的患者；③合并有胃底静脉曲张，恶性肿瘤及严重心肺功能不全患者。

三、治疗方案

A组：曲张静脉套扎术(endoscopic variceal lingation, EVL);将EVL器连接在胃镜末端，固定装置，行胃镜检查确定病变位置，在齿线上静脉曲张最明显处开始自下而上行螺旋状负压吸引EVL，一般每次EVL3-7处。具体方法：启动负压吸引，用内套柱吸入曲张静脉，至视野完全变红后转动把手，收紧牵拉线，释放橡皮圈，并结扎静脉根部，然后注气，解除负压使静脉球脱出即可。完成EVL后间隔4周，行第2次EVL，至静脉曲张消失为止。

B组：先行EVL，方法同A组。完成1次EVL术后间隔2-3周注射聚桂醇硬化剂治疗(EIS)(国家准药字H20080445，陕西天宇制药股份有限公司，规格：10 mL：0.1 g/支)，注射方法：在贲门上1～3 cm处曲张静脉血管内注射含美兰液的聚桂醇液6～10 mL/点位。

四、观察指标

(一)疗效评定 参照共识意见拟定疗效评定标准[1]，在完成1次EVL或者EIS序贯治疗后的1月、3月、6月、12月进行疗效评定。显效：静脉曲张程度由重度转为轻度或完全消失；有效：静脉曲张程度由重度转为中度或由中度转为轻度；无效：静脉曲张程度无变化或加重。评定指标：总有效率=(显效+有效)/总例数。

(二)EVL情况记录 记录两组的EVL情况，主要统计两组全部患者1年间的平均EVL次数。

(三)并发症反应情况和随访结果 记录两组患者治疗期间及1年内的并发症发生情况，包括发热、胸痛、恶心、吞咽困难、异位栓塞、消化道穿孔等症状。治疗结束后进入随访，每两周电话联系1次，询问有无呕血，黑便，贫血等疑似出血症状，若发现应尽早入院，行胃镜检查确诊。若无上述疑似症状，全部两组患者在1月、3月、6月、12月各复诊1次，进行胃镜检查，记录治疗效果和再出血情况。

五、统计学分析

结 果

一、两组之间的疗效比较

A组(单纯EVL组)42例患者中，显效10例、有效15例、无效17例，总有效率59.5%(25/42)；B组(EVL+EIS组)40例患者中，显效17例、有效21例、无效2例，总有效率95.0%(38/40)，结果显示B组患者的总有效率明显高于A组，两组之间比较差异，经卡方检验差异有统计学意义(χ2=10.82，P=0.012)。

二、两组患者的EVL情况

两组患者均随访1年，A组患者的平均EVL次数为6.5次,B组为2.5次，结果显示A组患者的平均EVL次数明显多于B组，经卡方检验差异有统计学意义(χ2=6.13，P=0.042)。

三、两组患者的并发症发生情况

两组患者治疗期间及治疗后随访1年，均无败血症、异位栓塞、消化道穿孔等严重并发症。常见并发症有发热、胸痛、吞咽困难等，A组患者并发症的总发生例数为19例(45.24%)，B组为20例(50%)，两组患者并发症的总发生率进行比较，经卡方检验差异无统计学意义(χ2=1.11，P=0.29)，见表1。

表1 两组患者的并发症发生情况(例)

四、两组患者的再出血情况

术后2周内A组和B组患者的再出血率分别为8.51%(6/42)和4.98%(5/40), 两组患者之间的再出血率进行比较，经卡方检验差异无统计学意义(χ2=0.947，P=0.25)。术后1月、3月、6月、9月、12月的连续随访，A组患者的再出血率42.85%(18/42)，B组的再出血率10.0%(4/40)，两组患者的再出血率进行比较，经卡方检验差异有统计学意义(χ2=8.661，P=0.021)。

讨 论

EVL和EIS治疗是目前临床EVB的主要治疗方法，EVL通过物理性结扎，使曲张静脉及食管黏膜缺血，闭塞，最终诱导曲张静脉消失，达到止血目的。但EVL不能阻断肝硬化病理进展，且EVL后食管黏膜固有层可发生再通[2-6-7],因而EVL后静脉曲张具有较高的复发率。EIS注射则可直接引起曲张静脉周围组织坏死[1-2]，进而使曲张静脉闭塞或消失，达到治疗目的。近年来，因EIS注射方法简便，疗效可靠，已逐渐在临床推广[3-5]。而EIS注射可使药物进入食管深层，堵塞各食管曲张静脉间的交通支和微小静脉[6]，从而使曲张静脉闭塞，降低再出血的风险。但EIS注射可造成曲张静脉黏膜受损，部分患者可能损伤至肌层[1-7]，这可能成为治疗后近期再出血的诱因。因而，单用EIS注射效果可能并不理想。

EVL序贯EIS模式将EVL术与EIS注射结合起来，使EIS注射弥补EVL不能深入食管深层的不足，王福安等[8]报道EVL序贯治疗较单纯EVL治疗食管静脉曲张有效率显著提高，与本文结果一致，本研究通过对比分析EVL联合EIS序贯注射治疗食管曲张静脉的效果，结果显示：EVL组，术后2周内两组患者的再出血率无明显差异，但术后1月、3月、6月、9月、12月的连续随访，EVL组患者的再出血率高达42.85%，联合序贯治疗患者的再出血率仅为10.0%，本研究结果提示联合EIS序贯注射治疗的远期疗效显著优于单纯EVL治疗。但也有文献报道显示EIS和EVL两种方法在再出血率，并发症发生率方面差异无统计学意义，这可能不同单位研究选用患者的身体情况有较大关系[4]。本研究也显示在排除影响患者预后的其他危险因素的情况下，EVL+EIS治疗食管静脉曲张的总有效率明显高于单纯EVL组，而且可以降低患者EVL治疗次数，但术后1年间患者并发症发生率并无明显增加。

EVL治疗食管静脉曲张主要是作用于黏膜及黏膜下层的曲张静脉，使其缺血、缺氧、血栓形成进而发生无菌性炎症，最终使曲张静脉闭塞，但其对周围黏膜下静脉的侧支静脉效果欠佳。而消除深层静脉及交通静脉是降低复发和再出血的关键因素，故其曲张静脉复发率高，远期疗效差。相比较而言，EIS治疗主要是通过破坏血管内皮引起炎症细胞浸润，形成血栓性静脉炎，逐渐形成肉芽组织，纤维化闭塞静脉，因其可作用于黏膜表层及深层的曲张静脉，故其复发率低，远期疗效较好[3，5，6]。结合两者的作用机制可进一步解释本研究结论。

在临床应用中，联合应用多种治疗食管静脉曲张的方法能够达到优势互补，并且可以显著降低复发率和再出血率[6-7]，这是因为联合治疗不仅能阻断黏膜浅层曲张静脉，还能进一步阻断深层静脉的交通支，从而达到加快消除曲张静脉和减少复发的目的。

聚桂醇是目前临床最常用的一种新型硬化剂，本研究采用的聚桂醇属血管硬化剂，注入后可引起血管内皮发生炎症反应，促使曲张静脉管壁纤维化和闭塞，进而使血管失去再通能力，内镜下注射聚桂醇后起到了降低再出血风险[2-4]。本研究显示，术后2周内A组和B组患者的再出血率进行比较无明显差异，而术后1月、3月、6月、9月、12月的连续随访，联合聚桂醇的序贯治疗患者的再出血率明显低于单纯静脉EVL治疗组。提示聚桂醇在食管静脉曲张出血治疗和预防中的优势。另外，聚桂醇具有麻醉作用[5-7]，使用后可减轻患者胸痛不良反应，但本研究显示两组患者间的并发症总发生率无明显差异，可能与样本量较小有关。

综上所述，EVL序贯EIS治疗方案较单纯EVL治疗肝硬化EVB等疗效更为显著，但结论有待大样本前性研究证实。