高琰妍 沈家欢 金晓新 孟小茹 何世林

(中国人民武装警察部队特色医学中心肿瘤科，天津 300162)

原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)是我国居民高发的一种恶性肿瘤，多数患者确诊时已进入病情晚期，失去手术根治性切除的机会。对于此类患者，既往多采取肝动脉化疗栓塞等介入治疗方法，对延长生存时间有一定帮助，但疗效并不理想[1]。随着对PLC研究的不断进展，运用抗肿瘤血管生成的靶向药物成为晚期PLC治疗的重要策略。甲磺酸阿帕替尼片为一种抗血管生成靶向药物，可通过影响血管内皮生长因子受体-2(VEGFR-2)与相应受体结合而阻止肿瘤血管生成，继而发挥抗肿瘤作用[2]。最新研究发现，中药辨证治疗PLC可减轻靶向药的毒副反应，同时有助于增强抗肿瘤效果[3]。2019年5月至2021年5月，我们应用培元抗癌汤联合甲磺酸阿帕替尼片治疗晚期PLC 脾虚血瘀型47例，并与单纯应用甲磺酸阿帕替尼片治疗47例对照，观察临床疗效及对患者外周血免疫细胞和肿瘤标志物的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[4]中PLC的诊断标准，①有肝硬化、乙型和(或)丙型肝炎病毒感染的证据；②影像学诊断显示具有肝癌“快进快出”的表现；③血清甲胎蛋白(AFP)>400 U/L，排除妊娠、活动性肝病等其他原因所致AFP异常增高。中医诊断参照《实用中医内科学》[5]中PLC脾虚血瘀型诊断标准，症状：脘腹胀满，胁痛，腹水，面色萎黄，纳少，便溏，乏力；舌脉：舌紫黯，有瘀斑，苔厚腻，脉细数。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准；TNM分期为Ⅳ期[4]；入组前2个月未接受放疗、化疗，或经上述治疗后疾病进展者；预计生存时间>3个月者；本研究经医院医学伦理委员会审批通过(批号：2019217)，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 合并其他癌症者；合并活动性脑转移者；心、肾、肺功能严重异常者；对受试药物有使用禁忌者；年龄<18岁；精神障碍者。

1.1.4 剔除标准 未遵医嘱治疗者；不接受相应分组者；治疗过程中参与其他临床试验者。

1.1.5 脱落标准 因出现严重毒副反应或其他医疗不良事件而不宜继续治疗；中途退出研究者。

1.2 一般资料 全部94例均为中国人民武装警察部队特色医学中心肿瘤科晚期PLC住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组47例，男29例，女18例；年龄48～76岁，平均(62.17±6.03)岁；病程6个月～2年，平均(1.28±0.31)年；肿瘤直径2.4～5.9 cm，平均(4.75±0.68) cm；体质量指数(BMI)19.3～25.1，平均22.56±2.42。对照组47例，男31例，女16例；年龄47～78岁，平均(61.51±6.28)岁；病程8个月～2年，平均(1.34±0.35)年；肿瘤直径2.3～5.8 cm，平均(4.71±0.63) cm；BMI 19.6～25.4，平均22.79±2.56。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予甲磺酸阿帕替尼片(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20140103)0.5 g，每日1次口服，可结合患者耐受情况调整用量。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用培元抗癌汤。药物组成：炙黄芪30 g，炒白术15 g，女贞子15 g，玄参15 g，杜仲15 g，炒麦芽15 g，补骨脂15 g，姜半夏15 g，陈皮10 g，砂仁10 g，莪术10 g，土鳖虫10 g，王不留行12 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组均4周为1个疗程，治疗2个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组疗效。②观察2组毒副反应[6]发生情况，包括高血压、蛋白尿、手足综合征、骨髓抑制，并计算总发生率。③比较2组治疗前后外周血免疫细胞水平。治疗前后采集2组患者清晨空腹肘静脉血5 mL，3500 r/min 离心10 min，取上清液，于-80 ℃环境下保存备用。采用流式细胞仪(FACSCalibur型，美国BD公司)检测血清CD3+、CD4+、CD8+、自然杀伤(NK)细胞水平，并计算CD4+/CD8+。④比较2组治疗前后肿瘤标志物水平。治疗前后采用全自动生化分析仪(7180型，日本HITACHI公司)，采用放射免疫法检测血清甲胎蛋白(AFP)水平，试剂盒由北京热景生物技术股份有限公司提供；电化学发光法检测癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19-9(CA19-9)水平，试剂盒由上海超研生物科技有限公司提供。

1.5 疗效标准 根据修改版实体瘤疗效评价标准(mRECIST)[7]评价疗效。完全缓解(CR)：未见病灶动脉期增强显影，AFP转为正常，且维持4周以上；部分缓解(PR)：病灶动脉期显影直径缩小1/2或以上，AFP有所下调，并维持4周以上；稳定(SD)：病灶动脉期显影直径缩小1/2以下，或增大1/4以下；进展(PD)：病灶动脉期显影直径增大1/4或以上，或出现新病灶。客观缓解率=(CR例数+PR例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组客观缓解率68.09%(44/47)，对照组46.81%(22/47)，2组客观缓解率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.2 2组毒副反应发生率比较 2组高血压、蛋白尿、手足综合征、乏力、骨髓抑制发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组毒副反应发生率低于对照组。见表2。

表2 2组毒副反应发生率比较 例(%)

2.3 2组治疗前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞水平比较 2组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，CD8+较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞水平均高于对照组(P<0.05)，CD8+水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞水平比较

2.4 2组治疗前后血清AFP、CEA、CA19-9水平比较 2组治疗后血清AFP、CEA、CA19-9水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血清AFP、CEA、CA19-9水平比较

3 讨论

新生血管形成是包括PLC在内的诸多恶性肿瘤发生、进展的基础。新生血管可为肿瘤生长、增殖提供营养，而肿瘤细胞也需要依靠血管播散方式向人体其他部位转移[8]。血管内皮生长因子(VEGF)及其受体VEGFR尤其是VEGFR-2的持续表达是新生血管形成的关键介导者，故抑制VEGFR-2的表达是控制肿瘤生长、转移的重要方式[9]。作为我国研发的一种抗血管生成药物，甲磺酸阿帕替尼能与VEGFR-2的腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)结合位点结合，使VEGFR-2功能失活，进而起到阻遏下游信号通路、抑制血管形成等作用。经研究证实，甲磺酸阿帕替尼在晚期PLC患者中表现出较好的抗肿瘤活性，可使患者生存获益[10]。但长时间大剂量给药易出现高血压、蛋白尿、手足综合征等毒副反应，且给药剂量与毒副反应程度呈正相关。有研究证实，在晚期PLC患者进行靶向药治疗期间辅助应用中医药，对减轻靶向药副作用、延长患者生存时间具有积极作用[11]。

PLC属中医学肝积、积聚范畴，《灵枢·百病始生》载“虚邪之中人也……留著于脉，稽留而不去，息而成积”，《景岳全书》论述“脾肾不足……多有积聚之病”，指出正气亏虚、脾肾不足是积聚发生的重要原因。现代中医学认为，PLC发生与外感邪毒、情志失畅、饮食不节等因素有关，上述因素可导致脏腑经络气血不通，脾虚失运，造成血瘀、痰毒蕴结肝脏而生肿瘤。因此，PLC以脾脏虚弱为本，以气血瘀滞、痰毒互结为标。治宜益气健脾，化瘀解毒。培元抗癌汤方中炙黄芪补脾益气培元，炒白术燥湿健脾，陈皮理气健脾，女贞子、杜仲滋肝补肾，玄参清热解毒，王不留行活血通经，炒麦芽健脾开胃，行气消食，补骨脂温脾止泻，姜半夏消痞散结，砂仁辛温理气，莪术、土鳖虫破血逐瘀，通经止痛。诸药合用，共奏健脾益气、化瘀解毒之功。本研究将培元抗癌汤和甲磺酸阿帕替尼片联合用于晚期PLC治疗，结果显示，治疗组客观缓解率高于对照组(P<0.05)，且治疗组毒副反应发生率低于对照组(P<0.05)，表明培元抗癌汤联合甲磺酸阿帕替尼片治疗晚期PLC脾虚血瘀型，可提高客观疗效，减少毒副反应发生。分析其原因，可能与培元抗癌汤的药理作用有关，黄芪含有的黄芪皂苷、多糖可通过促进白细胞介素2(IL-2)、干扰素等生成而发挥抗肿瘤作用，同时可提高骨髓造血功能[12]；白术可改善癌细胞表型，抑制癌细胞侵袭、转移[13]；陈皮含有的黄酮化合物可降低肿瘤血管生成因子水平，影响新生血管生成[14]；玄参可通过下调机体内多种炎症趋化因子表达水平而发挥抗疲劳作用[15]；补骨脂可抑制DNA拓扑异构酶、细胞毒性，并可通过多种途径发挥抗肿瘤作用[16]；莪术含有的莪术醇、姜黄素可通过抑制癌基因及相关蛋白表达而对肿瘤起到抑制作用[17]。

NK细胞为人体重要的免疫细胞，与抗肿瘤、免疫调节密切相关。CD3+为成熟T淋巴细胞的标志，由CD4+和CD8+两大T淋巴细胞亚群构成。CD4+为一种辅助性T淋巴细胞，可起到免疫调节作用。CD8+为一种细胞毒效应细胞，对靶细胞存在杀伤作用。CD4+/CD8+可反映人体细胞免疫功能的稳定性，其稳定对于保持正常免疫应答极为关键。研究表明，上调NK细胞、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平可增强人体免疫力，提高肿瘤细胞清除能力[18]。本研究结果显示，治疗后治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞水平均高于对照组(P<0.05)，CD8+水平低于对照组(P<0.05)，提示培元抗癌汤联合甲磺酸阿帕替尼片治疗可有效对抗靶向药对人体免疫功能的抑制效应，改善免疫功能，继而有助于提高抗肿瘤效果。

此外，AFP、CEA、CA19-9均为PLC重要的肿瘤标志物，其水平越高，PLC患者肿瘤复发转移风险越高[19]，故监测血清AFP、CEA、CA19-9水平有助于预测PLC患者预后。本研究结果显示，2组治疗后血清AFP、CEA、CA19-9水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)，提示培元抗癌汤联合甲磺酸阿帕替尼片治疗晚期PLC，可能通过有效下调血清AFP、CEA、CA19-9水平而使PLC患者获得良好预后。

综上所述，培元抗癌汤联合甲磺酸阿帕替尼片治疗晚期PLC脾虚血瘀型，可有效提高客观缓解率，改善细胞免疫功能，下调血清AFP、CEA、CA19-9肿瘤标志物水平，并能减少高血压、蛋白尿、骨髓抑制等毒副反应的发生。目前，有关培元抗癌汤的具体抗肿瘤机制尚未清晰阐明，有待今后利用基因组学、蛋白组学等多种技术对培元抗癌汤的抗肿瘤机制进行深入研究，以充分揭示培元抗癌汤的应用优势。