许曼珊 姜 婷 秦盈盈 何东仪 汪荣盛 丁 琴 郭梦如

(1.上海中医药大学2021级硕士研究生，上海 201203；2.上海中医药大学附属光华医院风湿病科，上海 200052)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是老年人群常见的慢性退行性关节疾病[1]，以关节软骨侵蚀、骨赘形成、软骨下硬化及滑膜和关节腔内的一系列生化和形态学改变为病理特征，主要表现为膝关节疼痛及周围不适、僵硬，病情进展可发展至关节畸形。作为人体主要负重关节之一，膝关节病变可严重影响患者生理、心理健康，导致生活质量下降，给社会带来极大负担，已成为国内外重大的公共卫生问题[2-3]。

随着人口老龄化、肥胖人群的增加及生活方式的改变，KOA患病率在全球范围有上升趋势[4]，流行病学调查显示，我国KOA总患病率约15%，年龄>40岁患病率为10%～17%，>60岁患病率达50%，>75岁则高达80%，并具有高致残率[5]。针对KOA的现状调查，对其预防和诊疗具有重要意义。目前，国内外研究多围绕对KOA的治疗手段开展临床试验，相比之下，对疾病的临床特征等现状调查则较少，难以获取KOA患者的真实现状，不利于为疾病防治提供合理的临床决策。2020年4月至2021年1月，我们对218例KOA患者疾病中西医现状进行调查，分析、归纳、总结疾病的临床特征、中医证候、治疗情况等，以期为KOA的防治提供临床依据，并为疾病的进一步研究奠定临床基础。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[6]中KOA的诊断标准，①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线摄片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄≥50岁；④晨僵时间≤30 min；⑤活动时有骨摩擦音(感)。满足①+(②、③、④、⑤条中的任意2条)可诊断KOA。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准；年龄≥18岁；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 数据不完整的研究对象；特殊原因，如理解能力差、患有精神障碍疾病致不能完成研究评估量表。

1.2 一般资料 全部218例均为上海中医药大学附属光华医院关节内科110例(门诊96例，病房14例)及关节外科108例(门诊42例，病房66例)患者，一般资料见表1。

1.3 调查项目与方法

1.3.1 临床表现 记录患者晨僵时间、由患者评估的疼痛(休息痛)视觉模拟评分(VAS)[7]，通过量表评估患者的膝骨关节炎严重性指数(ISOA)评分[8]、西安大略和麦克马斯特大学骨性关节炎指数(WOMAC)评分[9]、健康评估问卷-残疾指数(HAQ-DI)评分[10]并记录。

1.3.2 影像学表现 对患者的膝关节X线摄片进行Kellgren-Lawrance(K-L)分级[11]评估并记录。

1.3.3 中医辨证分型 参照《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病(膝骨关节炎)》[12]对患者进行辨证分型。

表1 218例KOA患者一般资料

1.3.4 治疗现状 记录患者的治疗情况及治疗方法。

2 结果

2.1 218例KOA患者评估病情指标与年龄、BMI、K-L分级相关性分析 218例KOA患者评估病情指标与年龄、BMI、K-L分级均存在相关性(P<0.05)，且均存在正相关性(r>0)。见表2。

表2 218例KOA患者评估病情指标与年龄、BMI、K-L分级相关性分析

2.2 218例KOA患者年龄、BMI、病程与K-L分级相关性分析 218例KOA患者年龄、BMI、病程与K-L分级均存在相关性(P<0.05)，且均存在正相关性(r>0)。见表3。

表3 218例KOA患者年龄、BMI、病程与K-L分级相关性分析

2.3 218例KOA患者中医证型分布 不同性别患者中医证型分布情况差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 218例KOA患者中医证型分布 例(%)

2.4 218例不同证型KOA患者年龄、BMI、病程、临床表现、K-L分级比较 218例不同证型KOA患者年龄、BMI、病程、晨僵时间、ISOA评分、HAQ-DI评分及K-L分级比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5、6、7。

表5 218例不同证型KOA患者年龄、BMI、病程比较

表6 218例不同证型KOA患者临床表现比较

表7 218例不同证型KOA患者K-L分级比较 例

2.5 218例KOA患者治疗情况、药物治疗种类频次情况、药物应用情况比较 见表8、9、10。

表8 218例KOA患者治疗情况

表9 218例KOA患者药物治疗种类频次情况

表10 218例KOA患者药物应用情况

3 讨论

KOA患病人数的日益增长给社会带来极大负担，已成为国内外重大公共卫生问题[2～3]，其发病机制尚不明确，目前治疗以缓解疼痛、阻止和延缓疾病进展、保护关节功能及改善生活质量为主要目的，无根治性治疗方法，因此疾病的预防及早期诊治值得关注。了解KOA这一疾病的临床现状，对疾病防控具有重要作用，同时探讨KOA中医证型与临床资料的联系有利于从中医角度进一步防治疾病。本研究结果阐明了KOA的临床特征、中医证型、治疗情况等一系列中西医现状，并发现其相关性，对疾病现状有更进一步的了解。

性别方面，本研究结果显示女性患者明显多于男性，这与国内外既往研究结果相同[13-14]，其原因可能与性激素水平改变相关。不同性别KOA患者晨僵时间、ISOA评分存在差异，提示女性可能在关节僵硬方面表现较男性更明显，关节严重程度也较男性严重。一项探讨性别对KOA发病率、患病率及严重程度影响的Meta分析显示[14]，KOA女性患者，尤其是绝经后女性，往往比男性具有更为严重的病情。原因可能是KOA女性多数为老年女性，而绝经后女性雌激素水平下降，对软骨保护作用随之降低，因此更易出现关节不适症状。

年龄方面，本研究结果显示，KOA患者年龄较大，这与既往研究结果基本相符[15-16]。随着年龄增长，软骨细胞保护和修复组织能力、软骨细胞有丝分裂和合成能力下降，某些促凋亡基因在老年人软骨中高表达，加速软骨细胞凋亡，从而导致KOA发生[17]，故老年人更易患KOA。进一步分析发现，年龄与临床评估病情指标、K-L分级均存在正相关性，可见随着年龄增长，KOA患者病情越重，生活质量也越差。

肥胖方面，本研究中患者平均BMI属超体质量范围，不同性别间无差异，我国一项对KOA患者的大样本调查显示BMI均值为24.35±3.4，也属超体质量范畴[18]。一方面，肥胖可增加负重关节力量，导致关节生物力学改变，致使关节结构及功能进一步破坏；另一方面，脂肪组织分泌脂肪因子可通过炎症和免疫调节参与KOA发生发展[19]。进一步分析发现BMI与部分临床评估病情指标间、影像学表现均存在正相关性，但相关性均较弱。可见，肥胖虽是KOA发病的一个危险因素，但不一定是其严重化的主要因素，减体质量仍然对KOA防治具有重要意义。

临床表现方面，本研究结果显示，KOA患者疼痛(休息痛)评分中位数为2分，晨僵时间中位数为10 min，即KOA疼痛(休息痛)可不明显，且其晨僵时间较短。同时，本研究进一步通过量表量化评估KOA患者病情，结果均提示KOA患者病情较重，生活质量较差，可见目前KOA患者疾病控制情况不容乐观。

影像学方面，研究结果提示，K-L分级Ⅱ级患者占比最高，且Ⅱ级及以上患者超过总人数50%，可见多数KOA患者影像学表现较差，风险较高。相关性分析显示，患者K-L分级与其年龄、BMI、病程间均存在正相关性，且年龄、病程相关性为中等，提示KOA患者年龄越大，或病程越长，其影像学表现越差。此外，本研究发现对X线摄片表现与多项临床评估病情指标存在中等或较强的正相关性。可见，KOA临床表现越重，X线摄片表现越差，但K-L分级并非与所有指标均具有密切相关性。因此，不能完全将K-L分级评分高低作为判断KOA患者疾病临床表现严重程度的决定性指标，应结合患者临床及影像学表现进行综合评估病情，从而作出正确的临床决策。

中医学认为，KOA属骨痹、痹证等范畴，证型是反映疾病发展过程中不同病理状态的概括。不同医家对KOA中医证型认识不同，但其基本理论相同，认为该病基础为肝肾不足或气血亏虚，并由寒湿、痰瘀、湿热等病理因素导致气血运行不畅、经脉痹阻而发病[20-21]。本研究结果显示，肝肾亏虚证型患者最多，进一步证明了KOA以肝肾不足为本的理论观点。

本研究发现不同性别KOA患者的中医证型分布不同，其可能与不同性别间体质差异有关；不同证型KOA患者年龄、BMI、病程均存在差异；气血虚弱证、肝肾亏虚证2种虚证证型年龄较大，患者平均年龄均在60岁以上，老年人五脏功能日益衰退，气血不足，肾精亏虚，肢体筋脉失养可致疾病发生发展，因此老年人证型多表现为虚证，在KOA这一疾病中也呈现出相同特点；气血虚弱证和气滞血瘀证2种证型BMI较高，可能与体质密切相关，肥胖人群具有“痰湿内盛，血浊为瘀”即痰瘀相兼特点[22]，瘀血或痰湿内阻，气化失常可致代谢功能紊乱，肥胖即是其中一种表现。此外，除疼痛(休息痛)VAS外，不同证型KOA患者反映病情的各项临床指标均有差异，进一步分析发现，气血虚弱证KOA患者晨僵时间最长，ISOA评分、WOMAC评分、HAQ-DI评分最高，提示气血虚弱证病情最重，生活质量最差，其次为肝肾亏虚证。各类痹证日久迁延不愈，可致气血不足，肝肾亏虚，病邪深入，甚至损及脏腑，致病情缠绵难愈，病情较重，预后较差。结合本研究结果可见，虚证KOA患者可表现为病情更严重的多方面表现，可作为该病中医辨证分型的规律之一。不同证型KOA患者X线摄片进行比较同样显示具有差异，可见气血虚弱证和肝肾亏虚证X线摄片表现较重，与其在临床表现上一致，提示在对KOA患者进行中医辨证施治时，可参考膝关节X线摄片表现严重程度，也可作为该病辨证分型规律之一。

本研究结果同时也阐明了KOA本虚标实的特点，提示我们在临床工作中，可围绕肝肾为痹证的主要病位这一观点开展KOA患者的中医诊疗工作，同时也要注意在疾病不同阶段，机体证型不尽相同，临床上应对患者进行准确辨证分型以正确施治。

目前，KOA治疗以减轻症状、改善关节功能为主要目的，主要包括非药物治疗、药物治疗、手术治疗等治疗手段。本研究结果显示，仅6例患者未进行治疗，说明目前KOA患者治疗积极性较高，但本研究同时发现，部分患者存在自行购买药物情况而非遵医嘱治疗。在治疗方式上，药物治疗是KOA患者主要治疗方式，且患者倾向于同时应用多种药物。

本研究进一步调查KOA患者具体用药情况，结果提示NSAIDs、局部外用药为主要治疗方法，仍有相当比例患者单用止痛药控制症状，未进行抗炎、保护软骨治疗，且有部分患者应用2种及以上缓解疼痛症状类的口服药。本研究中应用NSAIDs、阿片类镇痛剂、口服糖皮质激素、关节腔注射、外用药物、DMOADs的患者分别占81.7%、7.3%、5.5%、37.6%、81.2%、25.2%。对比国内外其他研究，韩国KOA患者治疗模式大样本调查显示[23]，2016516例KOA患者中至少1次应用NSAIDs、镇痛药、口服糖皮质激素和关节腔内糖皮质激素、DMOADs的患者分别为82.5%、32.2%、8.6%和0.18%、43.4%；我国一项对全国40家医院1066例KOA患者用药情况调查研究显示[18]，应用过NSAIDs、关节腔注射、局部外用药物、DMOADs患者分别占56.6%、26.5%、21.8%、61.2%。韩国的研究中应用NSAIDs、口服糖皮质激素的患者与本研究比例大致相符，镇痛剂则较本研究应用的多，而本研究中应用NSAIDs、局部外用药、关节腔注射患者则远多于我国KOA治疗大样本调查，DMOADs应用率则低于我国KOA治疗大样本调查。

可见，NSAIDs是KOA患者最常用药物，即使多项国内外指南均推荐使用NSAIDs治疗KOA，且可作为KOA的基础治疗[6]，但其副作用不容忽视，尤其在NSAIDs使用率如此高的患病人群中，更应注意用药安全问题；局部外用药物也是应用较多的治疗手段，究其原因可能为外用药物具有操作简便且起效较快、副作用较少等优势，但在研究中发现外用药物涉及种类繁多，剂型、用法多样，存在规范性不足问题。关节腔注射应用比例也较高，但围绕关节腔注射在KOA中的应用问题仍存在争议[24]，提示在临床实践及医学研究方面应关注关节腔注射在KOA治疗中的有效性及安全性问题。口服糖皮质激素在本研究中应用率较高，而其有效性和安全性仍尚不明确。

此外，研究发现应用口服中药及中成药比例均较高，但不同患者中药组方差异较大，且中成药种类繁多，存在规范性不足问题，且其确切有效性及安全性仍需进一步研究，以为其普及和建立使用规范提供坚实的证据支持。本研究还发现少部分KOA患者应用抗风湿药物，目前免疫因素在KOA病理机制中的作用逐渐引起关注，研究已证实免疫细胞和免疫活性物质均参与KOA发病过程，且已有部分研究将抗风湿药物用于KOA治疗并取得较好疗效[25]。随着免疫因素在KOA病理机制中重要性的提高，在未来可进一步探讨抗风湿药物治疗KOA的有效性及安全性问题，为KOA提供新的治疗手段。

综上所述，本研究结果显示，KOA多见于中老年人、女性、超体质量肥胖人群；其病程较长，临床及影像学表现均较严重，生活质量较差；年龄大、女性、超体质量肥胖的KOA患者临床及影像学表现均更严重；肝肾亏虚证在KOA中医证型中最多见，不同证型KOA临床表现及K-L分级存在差异，可对中医辨证分型具有指导作用；KOA患者以NSAIDs、外用药为主要治疗方法，治疗方法多样但规范性不足，用药规范及安全问题需引起重视。