邢宝瑞 冯娜娜 张 娟 李运美 侯秀秀 吴 昊 刘文东 韩广普

(1.河北省沧州中西医结合医院创伤骨三科，河北 沧州 061000；2. 河北省沧州中西医结合医院科教部，河北 沧州 061000；3. 河北省沧州中西医结合医院西药学部，河北 沧州 061000)

老年人是股骨粗隆间骨折的高发人群，且随着我国社会老龄化的到来，其发病率逐年增加[1]。股骨粗隆间骨折临床多表现为局部肿胀、疼痛、压痛等。手术是治疗老年股骨粗隆间骨折的主要方法，但创伤大，术后患者常伴有剧烈的疼痛感，影响患者康复锻炼，疼痛还会影响患者的应激功能，出现血压升高、心率加快等并发症。因此，做好老年股骨粗隆间骨折围手术期的镇痛管理尤为重要[2]。但由于老年人机体功能退化，药物的代谢及药效与年轻人均有一定的差异，且多伴随多种慢性疾病，因此镇痛药物的选择存在较多局限。大量研究表明，与术后仅用阿片类药物镇痛相比，使用多模式镇痛可减少阿片类药物的用量及其相关并发症的发生率，缩短住院时间，促进患者术后康复[3-4]，但仍有一定的副作用。中医药治疗骨伤科疼痛历史悠久，其中以活血化瘀类中药应用较多。红元胶囊为沧州中西医结合医院院内制剂，具有消肿止痛、活血化瘀的功效，可用于治疗跌打损伤、瘀血肿痛，促进骨折愈合[5]。本研究在多模式镇痛治疗的基础上加用红元胶囊治疗老年股骨粗隆间骨折围手术期患者42例，并与多模式镇痛治疗36例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月至2019年10月河北省沧州中西医结合医院创伤骨三科住院的老年股骨粗隆间骨折手术患者78例，按照随机数字表法分为2组。治疗组42例，男19例，女23例；年龄65～83岁，平均(72.97±6.56)岁；改良Evans分型[6]：Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例，Ⅴ型6例；术前美国麻醉医师协会(ASA)分级[7]：Ⅰ级17例，Ⅱ级14例，Ⅲ级11例；Gamma钉内固定治疗10例，防旋股骨近端髓内钉(PFNA)内固定治疗32例。对照组36例，男15例，女21例；年龄65～87岁，平均(74.45±7.02)岁；改良Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型9例，Ⅳ型8例，Ⅴ型5例；术前ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级11例，Ⅲ级10例；Gamma钉内固定治疗9例，PFNA内固定治疗27例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《外科学》[6]中股骨粗隆间骨折的诊断标准，大转子与小转子间的骨折。骨折分型参照改良Evans分型[6]标准。Ⅰ型：顺转子间骨折，骨折无移位，为稳定性骨折；Ⅱ型：小转子骨折轻度移位，可获得稳定的复位；Ⅲ型：小转子粉碎性骨折，不能获得稳定的复位，为不稳定骨折；Ⅳ型：不稳定性骨折，为Ⅲ型骨折加大转子骨折；Ⅴ型：逆转子间骨折，由于内收肌的牵引存在移位倾向，为不稳定性骨折。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[8]中股骨粗隆间骨折气滞血瘀证的辨证标准。主症：骨折，疼痛，肿胀，瘀斑。次症：烦躁易怒，夜间痛甚。舌质紫黯或瘀斑，苔腻，脉涩或弦。

1.2.2 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；年龄≥65岁；住院到手术时间<1周的新鲜闭合股骨粗隆间骨折；通过医院医学伦理委员会审核，患者或家属已签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 开放性股骨粗隆间骨折；合并其他部位的多发骨折；有精神系统疾病病史，不能合作；阿片类药物成瘾或依赖者；病理性骨折；机体基础条件差，合并多种内科疾病，重要脏器严重受损者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用多模式镇痛方案。患者入院至术前1 d予双氯芬酸钠肠溶片(北京诺华制药股份有限公司，国药准字H11021640)100 mg，分2～3次口服。术中术区予盐酸罗哌卡因注射液(AstraZeneca AB，进口药物注册证号 H20100103)20 mL+0.9%氯化钠注射液20 mL浸润麻醉。手术结束时由麻醉师安置静脉自控镇痛泵(PCIA)，用药为枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业股份有限公司，国药准字 H20054171)100 μg+盐酸托烷司琼注射液(西南药业股份有限公司，国药准字H20041374)10 mg+盐酸右美托咪定注射液(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219)200 μg+0.9%氯化钠注射液稀释至150 mL，持续输注量2 mL/h，自控每15 min允许追加0.5 mL,最大剂量不超过2 mL/h,连续给药48 h。术后第1～7天继续予双氯芬酸钠肠溶片100 mg，分2～3次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加红元胶囊(药物组成：红花50 g，土鳖虫100 g，三七50 g，煅自然铜50 g，醋延胡索50 g，当归50 g，冰片20 g，大黄30 g。以上8味药，除冰片外，其余7味药粉碎成细粉；将冰片研细，与上述粉末配研，过80目筛，混匀，装入胶囊，制成1000粒，即得，冀药制字Z20050010，本院制剂室制备)3粒，每日3次口服，入院后开始服用，服用至术后第7天。

1.4 观察指标及方法 ①疼痛。记录2组患者术前、术后12、24、48、72 h和7 d静息状态下疼痛视觉模拟评分(VAS)[9]。评分范围为0～10分，0分为无痛，10分为不可忍受的疼痛。②PCIA按压人次。记录2组患者术后12、24、48 h按压人次。③记录2组患者术后12、24、48、72 h不良反应发生率，包括恶心、呕吐、头晕、嗜睡及皮肤瘙痒。④记录比较2组患者术后第7天髋关节前屈、外展活动度。

2 结果

2.1 2组不同时间疼痛VAS比较 2组术后12、24、48、72 h和7 d疼痛VAS均较本组术前降低，且治疗组术后12、24、48、72 h疼痛VAS均低于对照组同期，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组不同时间疼痛VAS比较 分，

2.2 2组术后不同时间PCIA按压人次比较 治疗组术后12、24、48 h PCIA按压人次均少于对照组同期，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后不同时间PCIA按压人次比较 人次

2.3 2组术后不同时间不良反应发生率比较 治疗组术后12、24、48、72 h不良反应发生率均低于对照组同期，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后不同时间不良反应发生率比较

2.4 2组术后第7天髋关节活动度比较 术后第7天治疗组髋关节前屈、外展活动度均较对照组增加，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后第7天髋关节活动度比较

3 讨论

疼痛是机体对疾病本身和手术创伤所致的一种复杂的生理反应。老年股骨粗隆间骨折患者常合并各种基础疾病，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等，而围手术期疼痛会导致或加剧机体的炎性反应、内分泌紊乱、代谢失调及免疫抑制等，增加了并发症的发生率，从而影响康复训练，延长住院时间，加重患者的心理和经济负[10]。尤其是严重的疼痛会增加老年股骨粗隆间骨折患者谵妄的风险，而谵妄的发生可严重影响手术等待时长，且与治疗后期较高的痴呆和死亡风险显著相关[11]。因此，疼痛管理是老年股骨粗隆间骨折围手术期管理的重要环节。而目前老年股骨粗隆间骨折镇痛方式的选择尚无统一的指南性意见，多提倡由单一的以阿片类药物为主的术后“自控性镇痛”转变为联合用药的多模式镇痛或超前镇痛，以获得更好的镇痛效果，降低阿片类药物不良反应的发生率，预防术后超敏状态的形成。多模式镇痛以小剂量、不同作用机制的镇痛药物、多途径给药共同镇痛，镇痛效果理想。本研究对老年股骨粗隆间骨折实施的多模式镇痛方案包括术前口服药物超前镇痛、术中切口浸润镇痛及术后PCIA、口服药物全身镇痛。术前予非甾体抗炎药双氯芬酸钠肠溶片口服，能抑制脊髓后角及大脑皮层环氧化酶-2(COX-2)的过量表达，降低中枢神经对伤害性刺激的敏感性，延长镇痛时间，并减少镇痛药的需求量，发挥超前镇痛作用。术中术区予盐酸罗哌卡因注射液局部浸润镇痛，能一定程度上阻断股神经和副闭孔神经的髋关节支，实现术后局部用药、精准镇痛，减轻早期术后疼痛强度及减少镇静药物用量。术后用含有阿片类药物舒芬太尼的PCIA镇痛，有利于血药浓度稳定，减轻机体应激反应，发挥镇痛的同时能结合个体疼痛程度合理调节给药量，有助于提高镇痛效果。同时口服双氯芬酸钠肠溶片，选择性抑制COX-2，减少了术后阿片类止痛药的需求量，减轻了呕吐、恶心等胃肠道反应。但是来自丹麦的研究显示，286名外科住院患者中，有71.7%的患者术后使用了多模式镇痛，但其中仍有73.4%的患者在术后24 h发生了中、重度疼痛[12]。同时多模式镇痛中非甾体类抗炎药、阿片类药物具有肾毒性、胃肠道反应，影响患者呼吸和意识。由此可见，在追求镇痛效果最大化的同时，减少镇痛并发症及副作用也刻不容缓。

中医学对疼痛的认识及治疗历史悠久，认为“不通则痛”。《正体类药》谓“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”，指出当肢体因外力受损伤时，体内气血运行受阻，营卫失调，最终造成脏腑功能失和。老年股骨粗隆间骨折患者因外力导致骨折，受伤部位血脉断裂，血溢脉外，气血凝滞，阻碍气血运行，出现出血、红肿、疼痛，手术治疗又损伤局部经筋，造成经络运行不畅，从而出现肢体肿痛。治宜行气活血，化瘀止痛。红元胶囊方中红花活血通经，散瘀止痛，为活血化瘀之佳品，土鳖虫为血肉有情之品，能破血逐瘀，续筋接骨，三七活血止血，以上三药合用，活血化瘀止痛之力更佳，共为君药；自然铜散瘀止痛，续筋接骨，延胡索行气活血，当归补血活血，祛瘀生新，三者合用，达气行血运、补血活血、祛瘀不伤正之效，共为臣药。冰片清热止痛，大黄凉血解毒，逐瘀通络，以缓解患者因损伤造成的红肿热痛，兼具调和药性，共为佐使药。临床研究显示，红元胶囊对骨折患者有消肿止痛、活血化瘀及抗炎作用，能促进局部血液循环，降低毛细血管通透性，减少炎性渗出，缓解局部肿胀，促进骨折的愈合[13]。现代药理研究证实，红元胶囊中的延胡索有镇痛、镇静作用[14]；冰片具有抗炎镇痛、促透等作用[15]；三七的有效成分三七总皂苷能抑制血栓形成，有免疫调节、抑制炎性反应及镇痛等作用[16]。本研究结果显示，治疗组术后12、24、48、72 h疼痛VAS和不良反应发生率均低于对照组同期(P<0.05)，术后12、24、48 h PCIA按压人次少于对照组(P<0.05)，术后第7天髋关节前屈、外展活动度均大于对照组(P<0.05)。可见，在多模式镇痛方案的基础上加用红元胶囊可有效减轻老年股骨粗隆间骨折患者围手术期疼痛程度，减少阿片类药物用药及药物不良反应，从而有利于患者早期进行髋关节锻炼，促进髋关节功能恢复，此镇痛方案效果明显优于单纯采用多模式镇痛方案。本研究还存在一些缺点。尽管临床上对一些已知变量进行了控制，但由于缺乏一些其他临床详细资料，如多模式镇痛和红元胶囊精确的使用时间、手术时间，而导致数据存在潜在偏差，后期研究还要进一步规范用药疗程。