赵邦凤 张艳琼 徐迅

1上海市松江区中心医院呼吸科，上海 201600；2上海市松江区中心医院病理科，上海 201600

病例资料

患者，女，65岁，农民。患者平素有糖尿病病史，有白癜风病史2余年。因“胸闷1周余”于2021年10月20日入院。患者入院前1周自觉胸闷不适，活动后明显，休息后不能缓解，有咳嗽，少量黄绿痰，查体双上肺呼吸音低，双下肺呼吸音基本消失。下肢稍浮肿，左侧腹股沟淋巴结肿大，无触痛。左下肢皮肤褐色陈旧性瘢痕（图1）。查胸部CT（2021年10月20日）：（1）双侧锁骨下、左侧腋窝、纵膈内、腹膜后多发淋巴结肿大；（2）两侧胸腔积液，右侧为大量胸腔积液伴右肺部分膨胀不全。血清肿瘤标志物细胞角蛋白19片段6.97μg/L，神经元特异性烯醇化酶39.4μg/L，余正常。血清乳酸脱氢酶493 IU/L。予以右侧胸腔闭式引流，胸水呈淡血性，胸水糖类抗原125（CA125）1 160 U/ml，胸水细胞角蛋白19片段187μg/L，神经元特异性烯醇化酶28.9μg/L，胸水癌胚抗原（CEA）正常，胸水乳酸脱氢酶993.7 IU/L。

图1 以胸腔积液为首发表现的恶性黑色素瘤患者左下肢皮肤

考虑患者女性，胸水肿瘤标志物CA125异常升高，大量血性胸腔积液，需要除外卵巢癌伴转移的可能性，故予完善了妇科相关检查，盆腔CT（2021年10月25日）：腹膜后、盆腔左侧髂血管旁、左侧腹股沟区多发淋巴结肿大，部分融合成团。妇科超声（2021年10月25日）：子宫左侧囊实性占位-来源于卵巢可能（性质待查）盆腔积液，双卵巢未显示。患者女性、双侧胸腔积液，结缔组织相关疾病也进行了相关检查，结果提示患者抗核抗体谱中抗核抗体阳性，请血液风湿科、妇科同时会诊进行诊治，大家一致考虑卵巢癌引起的胸腔积液可能性大。

查盆腔磁共振成像平扫+增强（2021年10月28日）检查，结果提示：左腹膜后、盆腔左侧髂血管旁、左侧腹股沟区多发肿大淋巴结，建议穿刺活检。未提及卵巢病变，患者无下腹部疼痛、腹部包块等表现，卵巢癌诊断依据不足。建议患者行正电子发射计算机断层显像技术检查，考虑费用问题，家属拒绝；期间多次送检胸水。多次联系病理科，结果提示胸水液基薄层细胞学检查及细胞块中见恶性肿瘤细胞，免疫组化（E21-2286）：CK-（pan）（间皮+）、P53（少数弱+）、P16（-）、WT-1（-）、ER（-）、PR（-）、CK18（间皮+）、S-100（+）、HMB45（+）。免疫组化（E21-2248）：CK-7（间皮+）、CK20（-）CR（间皮+）、Desmin（间皮+）、PAX-8（-）、CA125（间皮+）、TTF-1（-）、CD68（组织细胞+）、GATA3（-）。免疫组化（E21-2302）（图2）：B片，Vimentin（+）、LCA（淋巴细胞+）、S-100（+）、HMB45（+）、Melan-A（+）、Ki-67（+）15%；考虑恶性黑色素瘤可能性大。于左侧腹股沟进行淋巴结穿刺。“左腹股沟淋巴结细针穿刺”细胞及细胞块中间核异型、胞浆内含色素颗粒细胞，再次仔细查体及询问患者，患者左下肢内侧皮肤可见一暗褐色陈旧性瘢痕，患者主诉30余年前此处被狗咬伤，当时未予特殊处理，自觉近1～2年来瘢痕似乎有长大趋势，未诊治。结合细胞形态、临床病史及前述免疫组化结果，考虑淋巴结内恶性黑色素瘤转移。建议左侧小腿斑块处皮肤活检。联系上海市松江区中心医院皮肤科后，建议上级医院肿瘤科进一步诊治。患者自我感觉良好，无胸闷胸痛，饮食可，故予出院，复查胸部CT（2021年11月2日）：（1）双侧锁骨下、左侧腋窝、纵膈内、腹膜后多发淋巴结肿大；（2）两侧胸腔积液，右侧量较前减少，左侧较前增多、部分包裹伴左肺部分不张，右肺上叶小结节。建议上级医院进一步诊治。出院后随访，家属诉患者出院后2周左右突于家中病逝。

图2 以胸腔积液为首发表现的恶性黑色素瘤患者胸腔积液病理学诊断结果（×200）。A为HE染色，B为Melan-A

讨 论

恶性黑色素瘤来源于神经嵴的黑色素细胞，是一种高度恶性的肿瘤，好发于皮肤、黏膜组织及眼葡萄膜等，以皮肤最为常见。恶性黑色素瘤在我国虽然是少见的恶性肿瘤，但病死率高，发病率也在逐年增长，每年中国有约2万新增病例［1］。我国恶性黑色素瘤以肢端雀斑样型最常见，发病机制具体尚不明确，主要危险因素包括慢性炎症刺激、紫外线照射、遗传、免疫因素等［2］。恶性黑色素瘤一般经淋巴道转移，也可经血道转移，多转移至肺、肝、脑等器官。大部分患者确诊时已处于中晚期，预后较差。恶性黑色素瘤尚无特异性肿瘤标志物，有研究显示血清乳酸脱氢酶是Ⅳ期恶性黑色素瘤的标志物［3］。国内高嵘等［4］报道1例卵巢恶性黑色素瘤伴腹水患者CA125异常升高。目前病理活检仍然是诊断恶性黑色素瘤的金标准。病理活检主要有HE染色和美蓝染色，有报道这2种方法的结合经济快捷、准确率高［5］。常用的黑色素细胞特征性标志物包括S-100、HMB45、Melan-A、SOX-10、Tyrosinase等，其 中S-100和SOX-10灵敏度最高，HMB-45、Melan-A、Tyrosinase等特异度较高［6］。

本例患者老年女性，有糖尿病、白癜风病史，自身存在免疫功能异常危险因素。同时30余年前左下肢皮肤被狗咬伤，当时未予特殊处理，自觉近1～2年来瘢痕似乎有长大趋势，但未诊治。根据皮肤恶性黑色素瘤“ABCDEF”法则来看，皮损边缘不规整、皮损颜色发生变化、皮损直径增大等，是需要高度警惕皮肤恶性黑色素瘤的。另外诊治过程中，患者大量血性胸腔积液，胸水肿瘤标志物CA125异常升高，伴多处淋巴结肿大，当时首先考虑卵巢癌可能性大。但最终通过反复多次送检胸水及淋巴结穿刺，通过病理诊断明确。通过本病例学习，发现恶性黑色素瘤起病隐匿，需要结合临床、病理、放射、皮肤等多科室进行共同诊断。但本例患者遗憾之处在于未进行左下肢皮损皮肤活检，同时未进行外阴、阴道、宫颈及食管胃肠黏膜等排查。