刘琴 魏桂燕 辜思存 黄燕鹏 郭紫燕 施晶晶 董雪红

1中国人民解放军陆军第七十三集团军医院骨科一病区，厦门 361000；2中国人民解放军陆军第七十三集团军医院麻醉科二区，厦门 361000；3中国人民解放军陆军第七十三集团军医院健康体检中心，厦门 361000

人工膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）为一种治疗膝关节疾病的新技术，可根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体，通过外科技术植入人体内，代替患病关节功能，达到减轻疼痛，极大改善患者生活质量的目的，其已被发达国家广泛应用于临床。相关研究显示，进行TKA后，部分患者对由于对疾病相关知识的缺乏，对康复训练的忽视，致使其出现肌肉受限引发肌力下降所致的下肢关节功能受限，活动能力下降的现象，严重者会引发相关并发症静脉血栓栓塞症（venous thrombo embolism，VTE）［1］。因此，在患者手术后采取有效的宣教及下肢康复训练措施对加快患者康复，改善预后具重要意义。目前，强化肌力训练为TKA后广泛应用的肌力干预方式，其有效性已被多数研究证实。“321”健康教育模式为一种新的健康宣教方式，可通过“1本教育手册”“2次讲座”及“3次沟通”的方式提高宣教效果，加强患者对疾病及注意事项的了解，提高患者康复训练配合度，间接促进患者康复［2］。本研究主要探讨强化肌力训练联合“321”健康宣教模式对TKA患者的影响，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

选取2020年6月至2021年6月中国人民解放军陆军第七十三集团军医院接收的行TKA的患者108例，采用随机数字表法分为观察组与对照组，各54例。对照组男33例、女21例，年龄50～75（59.78±5.64）岁，手术部位：左侧24例、右侧30例。观察组男31例、女23例，年龄48～76（61.12±5.23）岁，手术部位：左侧28例、右侧26例。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经中国人民解放军陆军第七十三集团军医院伦理委员会批准。

纳入标准：（1）入选患者均满足膝关节骨关节炎诊断标准［3］，并行TKA；（2）患者及家属知情并同意本次研究。排除标准：（1）入选前患过下肢骨科疾病；（2）存在长期镇痛剂使用史；（3）骨质疏松重症患者；（4）伴有严重糖尿病；（5）伴心血管及神经系统相关疾患。

2、方法

对照组患者给予强化肌力训练和常规健康教育，具体如下：（1）肌力训练。①肌力测试：患者平卧行下肢肌力等张、等长及等速训练，保持膝关节屈曲45°约10 s，检测患者伸长、屈膝肌力最大值；②早期训练：以抗阻训练为主，按照肌力测试情况制定患者训练强度及方案，同时利用等速仪器进行等速肌力训练，该训练包括等速向心、等速离心及短弧等速肌力训练，共3组训练，每日行2次训练，每次每组训练约行10遍，每组训练休息时间1 min，训练周期为8周。（2）强化训练。①关节活动度训练：由专业康复护理医师帮助平卧位患者确定关节屈伸的恰当角度，并保持屈曲5 s，之后慢慢伸直，由护理人员监督，按照以上每日进行3次训练，每次训练约8～10组；②平衡训练：患者行站立与上下平衡训练，于软垫上站立并屈曲膝关节，并维持其平衡30 s，8～10组/d，患者患肢弓步向前踩软垫，身体维持平衡，每组进行6次，5组/d；③步行与自行车训练：患者健肢与患肢交替发力做骑自行车运动，之后进行Z字形进退、转弯等行走训练，每次运动时间约25 min，1次/d，持续训练时间为8周。（3）健康教育。于患者入院后向患者讲述疾病相关知识，手术注意事项等。

观察组给予患者强化肌力训练联合“321”健康宣教模式干预。强化肌力训练同对照组，“321”健康宣教模式干预具体如下：（1）组建“321”健康宣教小组，小组成员包括专业医师、护士长及若干护理人员，首先小组成员均接受“321”健康宣教知识学习，并根据患者病情，制定针对性教育方案。（2）“1本教育手册”：由小组成员共同制定《关于行人工膝关节置换术的健康教育手册》，手册包括视频教育资料和书本，手册围绕患者自护能力编制疾病相关故事环节，叮嘱患者定时观看视频资料。（3）“2次讲座”：在患者入院时，组织患者进行视频讲座，主要讲述骨性关节炎病因，手术方法，手术注意事项及术后康复护理等内容，并组织患者进行学习心得交流，以提高患者自护能力及依从性。在患者手术后开展第2次视频讲座，主要讲解术后体征见监测，用药情况，康复训练内容及饮食指导等，积极培养患者自我管理能力。（4）“3次情感沟通交流”：①患者入院第1天，指导患者学习视频资料，面对面耐心倾听患者问题并进行解答；②入院第2天，给予患者心理干预，与患者面对面沟通交流，了解患者心理情况，并采取有效措施帮助患者疏导不良情绪，同时指导患者饮食等以便患者顺利进行手术；③出院时面对面告知患者康复期注意事项，并叮嘱其遵医嘱用药，同时可通过网络平台建群，以便随时解答患者疑问。整个健康教育过程持续8周。

3、观察指标

（1）干预后两组TKA后患者VTE发生率比较。于患者干预期间由医护人员观察记录患者VTE发生情况。（2）干预前后两组患者受试者视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale，VAS）［4］、6 min步行测试（6-minute walk test，6MWT）［5］比较。采用VAS评估患者疼痛程度，应用游动标尺（10 cm），以标尺“0”分端表示无痛，“10”分端表示难以忍受的剧烈疼痛，将标尺有刻度面背向患者，让其标出表明自己疼痛的位置，再由专业医师评估分数，其中优评分在2分及以下，良评分在2～＜5分，可评分在5～＜8分，差评分在8分及以上。于干预前后分别检测患者6 min步行距离。（3）干预前后两组患者膝关节置换术后评定量表（Hospital of Special Surgery，HSS）［6］评分比较。专业医师应用HSS评估干预前后两组患者膝关节功能，量表包括肌力、行走功能、关节活动度、稳定性、疼痛、屈曲畸形，以上每项总分分别为10分、22分、18分、10分、30分、10分，项目评分越高，表示患者膝关节功能恢复情况越好。

4、统计学方法

应用SPSS22.0统计学软件进行统计分析，满足正态分布的计量资料用（±s）表示，组间采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、VTE发生率比较

干预后，观察组VTE发生率为1.85%（1/54），明显低于对照组12.96%（7/54），差异有统计学意义（χ2=4.860，P＜0.05）。

2、VAS评分与6MWT比较

干预前，两组患者VAS评分、6MWT比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，两组患者VAS评分较干预前明显降低，6MWT较干预前明显增长，观察组VAS评分明显低于对照组，6MWT明显长于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组TKA患者干预前后VAS评分与6MWT比较（±s）

表1 两组TKA患者干预前后VAS评分与6MWT比较（±s）

注：观察组行强化肌力训练联合“321”健康宣教模式干预，对照组行强化肌力训练和常规健康教育干预；TKA为人工膝关节置换术，VAS为视觉模拟评分量表，6MWT为6 min步行测试；与本组干预前相比，a P＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数54 54 VAS评分（分）干预前4.68±1.63 4.46±2.11 0.606 0.546干预后2.85±1.17a 3.49±1.43a 2.545 0.012 6MWT（m）干预前385.56±41.77 397.15±40.48 1.464 0.146干预后530.64±40.73a 493.77±38.96a 4.807＜0.001

3、HSS评分比较

干预前，两组患者HSS评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，两组患者HSS各项评分均优于干预前，且观察组肌力、行走功能、关节活动度、稳定性、屈曲畸形评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组疼痛项目评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组TKA患者干预前后HSS评分比较（分，±s）

表2 两组TKA患者干预前后HSS评分比较（分，±s）

注：观察组行强化肌力训练联合“321”健康宣教模式干预，对照组行强化肌力训练和常规健康教育干预；TKA为人工膝关节置换术，HSS为膝关节置换术后评定量表；与本组干预前相比，a P＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数 54 54肌力干预前6.78±1.20 6.83±1.13 0.223 0.824干预后8.94±1.05a 8.32±0.95a 3.218 0.002行走功能干预前13.25±2.73 13.69±2.86 0.818 0.415干预后18.40±3.26a 16.37±3.02a 3.357＜0.001关节活动度干预前10.53±1.86 10.72±1.98 0.514 0.765干预后13.76±3.04a 11.69±3.17a 3.463＜0.001稳定性干预前7.29±1.07 7.13±1.02 0.795 0.428干预后8.93±1.38a 8.11±1.42a 3.043 0.003疼痛干预前20.21±5.28 20.59±5.34 0.372 0.711干预后24.56±4.30a 23.85±4.36a 0.852 0.396屈曲畸形干预前7.88±1.02 8.03±1.07 0.746 0.458干预后8.99±1.01a 8.45±0.94a 2.876 0.005

讨 论

TKA手术过程较为复杂，且造成创伤较大，易导致炎症，使患者患肢出现肿胀、疼痛、肌力不足、关节活动受限等，更甚者会发生VTE，对患者术后恢复及生活质量造成较严重影响。因此，TKA术后康复进行有效的宣教干预和肌力训练至关重要。

本研究结果显示，观察组患者VTE发生率明显低于对照组患者，表明强化肌力训练康复干预联合“321”健康宣教模式可有效减少VTE的发生。既往研究表明，VTE为常见的关节置换术后并发症，具较高致死率，而关节置换术也为导致VTE高危因素［7］。本研究通过“321”健康宣教，以“1本教育手册”“2次讲座”“3次情感沟通”的方式，提高患者对疾病的了解和治疗依从性，术前提醒患者手术注意事项，可使手术顺利进行，缩短手术时间，减少手术止血带等使用可降低VTE发生风险。其次术后肌力训练帮助患者尽快恢复关节功能，加之术后宣教可提高患者自我管理能力，以此提高患者用药，饮食等依从性，可明显减少VTE的发生。

本研究结果显示，观察组患者VAS评分明显低于对照组，6MWT明显长于对照组，观察组HSS各项目评分均明显优于对照组，表明强化肌力训练康复干预联合“321”健康宣教模式可有效降低患者术后疼痛，提高关节活动度，促进关节功能恢复。已有研究表明，强化肌力训练可有效锻炼患者患肢关节附近肌肉收缩功能，通过闭链运动使其周围肌肉群得到有效改善，从而缓解疼痛，提高关节稳定性，进而提高关节活动度［8-9］。其次，强化肌力训练中平衡、步行及自行车训练等在使患者肌力加强和关节活动性加强的同时可提高其对大脑信息敏感度，促进了神经系统对稳定性的调节，更有利于加快患者康复进程。本研究“321”健康宣教模式对患者膝关节活动度恢复也具有促进作用，健康宣教提高了患者术后自我管理能力和对康复训练配合度，以此，可进一步促进患者关节功能恢复。

综上所述，强化肌力训练联合“321”健康宣教模式可有效提高TKA术后患者关节活动度，促进关节功能恢复，减少VTE发生率，具推广应用价值。