吕波　刘宝戈

[摘要] 目的 研究偏心距重建对人工全髋关节置换术患者髋关节稳定性、活动度及关节功能的影响。 方法 将2012年4月～2014年5月在天津红桥医院接受髋关节置换术的120例患者纳入研究对象，根据偏心距重建情况筛选偏心距大于健侧组、偏心距小于健侧组、偏心距未重建组，每组各40例，检测髋关节稳定性、活动度及关节功能。 结果 ①髋关节稳定性、活动度：术后3、6个月时偏心距大于健侧组的单腿支撑相骨盆冠状面倾斜角、髋关节活动角度均大于偏心距小于健侧组、偏心距未重建组[骨盆冠状面倾斜角：术后3个月：（1.08±0.21）°比（-1.12±0.14）°、（-1.29±0.20）°；术后6个月：（1.22±0.20）°比（-0.89±0.11）°、（-1.05±0.14）°。髋关节活动角度：术后3个月：（13.95±1.57）°比（8.42±0.94）°、（6.13±0.77）°；术后6个月：（16.32±1.91）°比（12.23±1.56）°、（8.82±0.91）°]，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。②髋关节功能：术后3、6、12个月，偏心距大于健侧组的Harris评分高于偏心距小于健侧组、偏心距未重建组[术后3个月：（89.12±9.04）分比（78.32±9.16）、（73.56±8.52）分；术后6个月：（90.37±11.32）分比（83.42±10.06）、（76.23±8.23）分；术后12个月：（93.68±12.32）分比（86.26±9.31）、（79.48±9.04）分]，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 人工全髋关节置换术中偏心距重建且偏心距大于健侧有助于提高髋关节稳定性、活动度，改善髋关节功能。

[关键词] 人工全髋关节置换术；偏心距；稳定性；活动度；关节功能

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）08（c）-0107-04

[Abstract] Objective To study the effect of eccentricity reconstruction on hip joint stability， activity and joint function of patients received artificial total hip joint replacement. Methods 120 cases of patients received artificial total hip joint replacement from April 2012 to May 2014 in Tianjin Hongqiao Hospital were enrolled， eccentricity greater than contralateral group （40 cases）， eccentricity less than contralateral group （40 cases）， eccentricity without reconstruction group （40 cases） were screened according to eccentricity reconstruction condition. Then hip joint stability， activity and joint function were detected. Results ①Hip stability， activity： single leg support phase angle of inclination of pelvis coronary and hip joint angle in eccentricity greater than contralateral group were higher than those of eccentricity less than contralateral group and eccentricity without reconstruction group [angle of inclination of pelvis coronary： postoperative three months： （11.08±0.21）° vs （-1.12±0.14）°， （-1.29±0.20）°； postoperative six months： （1.22±0.20）° vs （-0.89±0.11）°， （-1.05±0.14）°. Activity angle of hip joint： postoperative three months： （13.95±1.57）° vs （8.42±0.94 ）°， （6.13±0.77）°； postoperative six months： （16.32±1.91）° vs （12.23±1.56）°， （8.82±0.91）]， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. ②Hip joint function： the Harris scores of eccentricity greater than contralateral group were higher than those of eccentricity less contralateral group and eccentricity without reconstruction group [postoperative three months： （89.12±9.04） points vs （78.32±9.16）， （73.56±8.52） points； postoperative six months： （90.37±11.32） points vs （83.42±10.06）， （76.23±8.23） points； postoperative twelve months： （93.68±12.32） points vs （86.26±9.31）， （79.48±9.04） points]， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion Eccentricity reconstruction in total artificial total hip joint replacement is helpful to enhance stability and activity of hip， improve hip joint function.

[Key words] Artificial hip replacement； Eccentricity； Stability； Activity； Joint function

全髋关节置换术是目前治疗晚期髋关节病变的主要手术方式，人工髋关节置换术的疗效受到了多种因素的影响，包括手术入路的选择、假体种类和位置、术前髋关节周围软组织条件、术前因髋部疼痛而产生的适应性步态特征等[1]。近年来研究认识到，偏心距也是影响人工髋关节置换术的疗效以及髋关节功能性、稳定性的因素之一[2]。偏心距重建不但能够恢复髋外展肌的力矩，进而增加髋关节的稳定性；且可缓解髋关节应力，减少磨损退变[3-4]。本文采取随机对照研究的方法，探讨偏心距重建对人工全髋关节置换术患者髋关节稳定性、活动度及关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2012年4月～2014年5月在天津市红桥医院接受髋关节置换术的患者120例纳入研究，根据偏心距重建情况筛选偏心距大于健侧组、偏心距小于健侧组、偏心距未重建组，各40例。术后测量偏心距大于健侧组的患者均在术中进行了偏心距重建，偏心距小于健侧组的患者同样实行了偏心距重建的手术步骤，但术后影像测量偏心距仍小于健侧，术前投照双侧对比的髋关节正位片以测定健侧股骨头旋转中心与股骨干纵轴的垂直距离作为患侧手术预计的偏心距重建参考值，对所有术前偏心距小于对侧的患者，术中均尽量重建偏心距。因为采用标准人工全髋关节，颈干角恒定，并且由于疾病情况不同，股骨头及股骨颈损害程度有所区别，所以术中偏心距重建的方法：对于股骨距情况较完整的病例，采用保留股骨距15 mm，对于不能保留足够长度股骨距的病例则尽量加长人工关节的股骨颈长度的方法以加大偏心距。偏心距大于健侧组40例，其中男25例，女15例；平均年龄（64.28±7.23）岁；左髋24例，右髋16例；发病原因：骨性关节炎20例，创伤性关节炎8例，股骨头缺血性坏死7例，炎症性关节炎5例。偏心距小于健侧组40例，其中男27例，女13例；平均年龄（64.52±7.51）岁；左髋22例，右髋18例；发病原因：骨性关节炎22例，创伤性关节炎7例，股骨头缺血性坏死8例，炎症性关节炎3例。偏心距未重建组40例，其中男26例，女14例；平均年龄（64.35±7.32）岁；左髋23例，右髋17例；发病原因：骨性关节炎24例，创伤性关节炎6例，骨头缺血性坏死6例，炎症性关节炎4例。三组性别、年龄、发病部位、发病原因等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

参照焦文学等[5]资料拟定纳入标准及排除标准。纳入标准：①均为单髋人工全髋关节置换术，包括骨水泥型和生物型人工关节；②手术均由同一组医生完成；③报请医院伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。排除标准：随访不足1年者，先天性髋臼发育不良患者，非手术侧关节先天性发育异常或外伤性畸形，已经行人工关节置换术后患者。

1.3 手术方法

1.3.1 偏心距重建 患者术前常规心、肺、肝、肾等器官及凝血功能检查。术前行X线图像测量，拍照双侧对照的髋关节片，以健侧关节做参照，预测股骨假体型号大小、髋臼杯位置与型号大小、偏心距重建长度。患者均采用腰麻加连续硬膜外麻醉，由同一位高年资医师主刀，采用髋关节前外侧入路置换手术，由股骨大粗隆上5 cm向下经大粗隆骨下5 cm处，逐层切开皮肤、皮下、深筋膜，将臀中肌前下约1/3附着处切断，切开并切除部分关节囊，显露并取出股骨头，用髋臼锉从小到大逐级磨修髋臼，保留适当长度的股骨矩（10～15 mm）[6]。置入适宜髋臼假体并维持，采用髓腔扩大器扩充股骨髓腔，安装股骨柄试模，贴敷严密后退出试模。安装不同长度股骨头假体，假体安放复位后，在股骨大粗隆上打孔，将臀中肌缝合于股骨粗隆上，重建髋关节外侧软组的完整性。术后常规监测心、脑、肾、肺等器官功能，给予抗生素预防感染1～3 d，在医生与护士的指导下进行关节功能主动和被动训练。

1.3.2 偏心距未重建 术前常规检查患者心、肺、肝、肾等器官以及凝血功能检查。术前行X线图像测量，拍照双侧对照的髋关节片，以健侧关节作参照，预测股骨假体型号大小、髋臼杯位置与型号大小。在连续硬膜外麻醉下采用髋关节前外侧入路置换手术，由股骨大粗隆上5 cm向下经大粗隆骨下5 cm处，逐层切开皮肤、皮下、深筋膜，将臀中肌前下约1/3附着处切断，切开并切除部分关节囊，显露并取出股骨头，用髋臼锉从小到大逐级磨修髋臼，直到髋臼假体置入位置适宜。采用髓腔扩大器扩充股骨髓腔，安装股骨柄试模，贴敷严密后退出试模。安装不同长度股骨头假体，假体安放复位后，在股骨大粗隆上打孔，将臀中肌缝合于股骨粗隆上，重建髋关节外侧软组的完整性。术后处理同偏心距重建者。

1.4 观察指标

1.4.1 髋关节稳定性和活动度 术后3、6个月时采用MX三维步态分析系统测定患者的髋关节稳定性：测试前将16个反光标记球贴置于受试者左右髂前上棘、髂后上棘、股骨外髁15 cm、股骨外上髁、外踝尖15 cm、第一跗跖关节与第二跗跖关系之间、跟腱附着处。首先要求患者保持标准站立位，记录各标记点空间测试原点，随后嘱患者按日常行走方式与速度往返行走9 m，记录每个标记球运动轨迹，分析采集数据，得到行走时骨盆倾斜角度，取其平均值。采用L-ROM测髋关节的活动：采用瑞士HOCOMA医疗器械L-ROM进行测量，患者在肌肉完全松弛时和没有Lokomat动力支持时，测量由外力使关节运动所通过的运动弧度来评估关节活动度。

1.4.2 髋关节功能 术前和术后3、6、12个月采用髋关节功能评分（Harris评分）对患者接受不同治疗后的髋关节功能进行评价，包括疼痛、功能、活动范围三方面，总分100分，分值越高，患肢功能越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件录入和分析数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，重复测量的计量资料采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组髋关节的稳定性和活动度比较

经方差分析，三组患者的髋关节的稳定性和活动度差异有统计学意义（P < 0.05），三组术后6个月的改善情况均优于术后3个月（P < 0.05）；LSD-t检验两两比较显示：术后3、6个月偏心距大于健侧组的单腿支撑相骨盆冠状面倾斜角、髋关节活动角度均大于偏心距小于健侧组、偏心距未重建组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 髋关节功能评分

经方差分析，术前三组Harris比较差异无统计学意义（P > 0.05）；术后3、6、12个月Harris评分均明显高于术前（P < 0.05）；三组患者术后3、6、12个月Harris评分比较差异有统计学意义（P < 0.05）；LSD法两两比较显示：偏心距大于健侧组的Harris评分大于偏心距小于健侧组、偏心距未重建组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

偏心距是指从股骨头旋转中心到股骨长轴间的垂直距离，是将人体重量由髋关节传递到下肢的重要结构[7]。在行走过程中，人体处于交替的单腿站立相，外展肌需要以髋关节为支点进行做功，进而平衡身体重力力矩、维持骨盆位置以及身体平衡，对于正常行走步态的完成具有重要价值[8]。当偏心距偏小时，会造成股骨过度靠近骨盆，这不仅限制了髋关节的活动范围，还会造成髋关节周围软组织松弛，降低关节稳定性，增加关节脱位的发生风险[9-10]；当偏心距增加时，会同时增加外展肌的力臂，减少外展肌维持步态平衡所产生的应力，减少髋关节所承受的应力，减轻行走过程中髋关节的摩擦，有利于保证髋关节的稳定性[11-12]。

在髋关节置换术中，对股骨偏心距进行重建可以使得肌肉的初长度及外展肌力臂得到恢复，使得术后行走过程中臀中肌能够有效做功，用较小的肌力就能够实现骨盆平衡，提高步态对称性[13-14]。若股骨偏心距未能得到重建或重建后距离较小，臀中肌无法有效做功，为增加骨盆稳定度以及完成正常的行走动作，需要通过躯干侧向支撑腿施加应力，进而减小身体重力力矩以完成代偿[15]。

本研究对偏心距重建对人工全髋关节置换术患者髋关节稳定性、活动度及关节功能的影响进行了分析。笔者根据人工全髋关节置换术中偏心距重建情况分为三组，包括偏心距大于健侧组、偏心距小于健侧组、偏心距未重建组，而后对髋关节的稳定性和活动度进行了分析。三维步态分析和L-ROM测量分别反映髋关节的稳定性和活动度[16]，结果显示：偏心距大于健侧组的单腿支撑相骨盆冠状面倾斜角、髋关节活动角度均大于偏心距小于健侧组、偏心距未重建组。人工全髋关节置换术的最终目标是在重建髋关节稳定性、提高髋关节活动度的基础上改善髋关节功能[17]。在临床实践中，Harris量表是评价髋关节功能的最常用方法，可以从疼痛、功能、活动范围三方面综合评价髋关节功能[18-19]。本研究术后3、6、12个月采用Harris评分对患者的髋关节功能进行了评价，结果显示：偏心距大于健侧组的Harris评分大于偏心距小于健侧组、偏心距未重建组，国内外学者也有类似的文献报道[20-21]。

综上所述，人工全髋关节置换术中偏心距重建且偏心距大于健侧有助于提高髋关节稳定性、活动度，改善髋关节功能，偏心距减小可能导致术后关节功能减退。

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（收稿日期：2015-04-05 本文编辑：张瑜杰）