潘小龙 李晓 衡宝利 朱光建 黄振 吴凡宇

英德市人民医院泌尿外科暨南大学肾脏外科研究所英德基地，英德 513000

Fernström和Johansson 1976年完成了首例经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）［1］。目前，PCNL已发展成为治疗肾结石、输尿管上段结石常见手术方式［2-5］，传统的PCNL术后常规留置尿管、双J管及肾造瘘管，留置肾造瘘管可增加患者导管相关不适感，住院时间较长，随着对术式的深入研究及手术技术的进步［6-7］，近年来无管化PCNL（不留置肾造瘘管，仅留置双J管及尿管）相继报道［8-9］。为比较无管化PCNL与传统PCNL在治疗肾、输尿管上段结石的安全性、有效性以及患者的舒适度、住院时间、住院费用，本研究从2019年5月至2021年11月期间收治的结石负荷相当的输尿管上段结石和/或肾结石的患者进行了相关前瞻性研究，具体报道如下。

资料与方法

1、一般资料

选取英德市人民医院2019年5月至2021年11月期间收治的结石负荷相当的输尿管上段结石和/或肾结石的患者72例作为研究对象，简单随机分为2组，无管化组36例、传统组36例。

纳入标准：（1）行泌尿系B超、尿路平片（KUB）、CT检查确诊为肾结石或输尿管上段结石；（2）B超下肾盂肾盏分离＞10 mm；（3）结石长径10～30 mm；（4）患侧大于5 mm结石总数量≤4个。

排除标准：（1）患有严重心肺疾病或出血性疾病；（2）术前发热；（3）泌尿系畸形；（4）鹿角形结石或患侧大于5 mm结石总数量＞4个；（5）术中穿刺通道过度出血。

本研究取得英德市人民医院伦理委员会批准并征得患者同意，签署知情同意书。

2、治疗方法

所有患者在术前均行B超、CT检查明确结石大小、分布及肾积水情况，简单随机分成无管化组和传统组，患者在椎管内麻醉或静吸复合全麻下行PCNL，患者先取截石位，使用8/9.8F输尿管镜进入膀胱镜检术侧输尿管，在导丝引导下留置7F双J管于术侧输尿管并留置16F尿管，然后改健侧卧位，在B超引导下经肾穹隆部使用18G穿刺针穿刺目标肾盏，在导丝引导下使用筋膜扩张器扩张通道，建立20F通道，在8/9.8F输尿管镜直视下使用钬激光击碎结石，随灌注泵脉冲水流冲出碎石或使用取石钳取出碎石。无管化组术后不留置肾造瘘管，传统组术后留置肾造瘘管。

3、观察指标

记录两组患者的年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）值以及术前结石负荷大小、结石分布、肾积水情况，对比两组患者住院天数、住院费用、手术时长、下床活动时间、拔除尿管时间、血红蛋白下降值、术后发热率、术后并发症（出血、肾周血肿、感染）、结石清除率、术后疼痛程度等临床资料，患者术前肾积水情况以B超下测量肾盂肾盏扩张分离宽度表示，所有患者术后第1天使用面部表情疼痛量表评估疼痛程度，出院前均复查KUB了解有否残留结石，残留结石定义为＞3 mm有意义残石，出院前拔除肾造瘘管及尿管，术后3～4周拔除双J管，所有患者出院后随访至拔除双J管。

4、统计学分析

采用SPSS22.0统计学软件进行处理，正态分布的计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验或校正t检验；计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法，P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

1、两组术前一般临床资料比较

通过统计分析对比，无管化组与传统组在年龄、性别、BMI，术前结石负荷大小、结石分布、肾积水，尿镜检白细胞个数方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组输尿管上段结石和/或肾结石患者术前一般临床资料对比

2、两组手术安全性、有效性相关指标的比较

通过统计分析对比，无管化组与传统组在血红蛋白下降值、肾周血肿率、发热率、结石清除率方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），在手术时长上无管化组较传统组用时短，两组差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组输尿管上段结石和/或肾结石患者手术安全性、有效性相关指标的对比

3、两组术后康复、舒适度相关指标的比较

通过统计分析对比，无管化组较传统组术后疼痛轻（术后第1天疼痛评分低），下床活动时间早，拔除尿管时间早，住院天数短，住院费用少，两组差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表3。

表3 两组输尿管上段结石和/或肾结石患者术后康复、舒适度相关指标的对比

讨 论

泌尿系结石是我国最常见的泌尿系统疾病，随着医疗设备和手术技巧的提升，PCNL已成为大部分医疗单位治疗肾结石、输尿管上段结石的首先手术方式［10-13］，并且对术式深入的研究，使得术式越来越微创化［14］，甚至无管化［15-17］。本研究显示，无管化PCNL与传统PCNL均安全、有效，两组患者术后均未出现脓毒血症及出血需介入手术治疗的病例，两组发热率比较无显著差异，传统组1例术后拔除肾造瘘管后出现肾周小血肿，考虑与穿刺通道相关，经卧床保守治疗后治愈出院，两组并发症比较无显著差异。邱剑光等［18］报道了等离子柱状电极、延长电凝线在PCNL通道中应用得到了确切的主动止血效果。王学雷等［19］研究显示常规PCNL通道检查中使用新型止血内鞘进行电凝止血，减少了无管化PCNL的术后出血，减少输血及肾动脉栓塞的发生，提高无管化PCNL的安全性。尽管目前PCNL技术非常成熟，但出血与感染仍是PCNL两大并发症。留置肾造瘘管其一可压迫肾穿刺通道以减少肾穿刺通道肾实质出血，本研究显示与传统组比较，无管化组出血情况并无加重；其二肾造瘘管可起到外引流肾脏集合系统内炎症性尿液，降低术后重症感染率，但是留置肾造瘘管同时也给患者带来术后活动不便及相关导管不适感增加。有研究者对肾结石患者予以无管化经皮肾手术和常规微创经皮肾手术治疗的比较研究显示采用无管化微创经皮肾手术对肾结石治疗减少了患者住院日，降低了疼痛感［20-23］。本研究得到了相同的结论，同时无管化组患者下床时间早、尿管留置时间短、住院天数减少，提高了患者的舒适度；住院费用的减少减轻了患者的经济压力，节省了医保支出。Choi等［24］学者的研究也显示了无管化PCNL较传统PCNL减少了患者的费用支出，说明无管化PCNL是一种安全可行的临床选择。

临床医生仍需高度重视PCNL的并发症，同时也应充分认识到留置肾造瘘管的益处，我们总结认为并非所有的肾、输尿管上段结石均适合行无管化PCNL［25-26］，有学者报道总结无管PCNL禁忌证包括：需要输血的严重出血；明显的残留结石需要行二期碎石术；严重肾盂积水，肾实质厚度小于5 mm；脓肾；输尿管狭窄或输尿管肾盂连接处狭窄的患者；集合系统严重穿孔［27-29］。也有学者提出无管PCNL适应证可适当放宽，年龄、结石的大小和数量、双侧PCNL等都不是绝对禁忌证，可根据术中情况决定是否做无管PCNL［30-31］。临床工作中我们总结无管化PCNL适应证为：（1）结石长径≤30 mm；（2）无有梗阻意义的结石残留（无需二期手术处理）；（3）术中无过度出血（无集合系统撕裂活动性出血及肾穿刺通道明显活动性出血）。对于肾积脓及术前有发热的患者，应特别注意不宜行无管化PCNL。

综上所述，临床上在实施无管化PCNL时，手术医师应以精湛PCNL手术技巧为基础，严格把握无管化的适应证及禁忌证，无管化PCNL治疗肾、输尿管上段结石是安全有效的，与传统PCNL相比较，具有减轻患者术后疼痛、术后恢复快、缩短住院时间、减少住院费用的优势，值得在临床上推广应用。