王爱华

225800 江苏省宝应县人民医院，江苏扬州

经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)插管困难的原因较多，一般包括壶腹部肿瘤、解剖结构异常、结石嵌顿、乳头炎性狭窄和乳头旁憩室等。临床统计显示，由上述因素导致ERCP 插管失败的发生率达到5%～10%[1]。对患者进行ERCP 手术时通过常规器械或方法反复进入患者胰胆管3次以上，或者持续插管超过15 min 不能插管成功则视为插管困难。临床提升ERCP 插管困难患者的插管成功率，降低术后并发症的发生率，在ERCP 手术当中具有重要意义，也是保证患者治疗效果的重要方法[2]。本文主要以回顾性分析的方法对30 例ERCP 手术插管困难患者为进行研究，分析ERCP 手术插管困难患者利用不同的插管方法进行插管时所选护理方法所得的效果，现报告如下。

资料与方法

选取2020年5月-2022年5月在江苏省宝应县人民医院进行ERCP手术插管困难患者30例。通过针状刀乳头预切开插管患者8例，记为Ⅰ组；经胰管乳头预切开插管患者7例，记为Ⅱ组；通过双导丝插管患者10 例，记为Ⅲ组；通过胰管临时支架插管患者5例，记为Ⅳ组。Ⅰ组男4 例，女4 例；年龄42～65岁，平均(52.46±6.45)岁；病程1～4个月，平均(2.12±0.13)个月；有高血压病史4 例，有糖尿病病史3 例。Ⅱ组男4 例，女3 例；年龄38～66 岁，平均(53.45±6.34)岁；病程1～3个月，平均(2.04±0.09)个月；有高血压病史3例，有糖尿病病史2例。Ⅲ组男5例，女5例；年龄40～65 岁，平均(53.45±5.82)岁；病程1～5个月，平均(2.23±0.15)个月；有高血压病史4 例，有糖尿病病史4 例。Ⅳ组男2 例，女3 例；年龄38～66岁，平均(54.08±3.45)岁；病程1～3个月，平均(2.02±0.08)个月；有高血压病史3 例，有糖尿病病史2 例。患者(或家属)在知情同意书上签字。各组资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①有胆管疾病且需要ERCP 选择性胆管插管治疗的患者；②有ERCP 插管适应证；③临床资料完整可供追溯。

排除标准：①有严重心肺疾病的患者；②不耐受ERCP插管手术的患者或不具备手术插管适应证的患者；③无法实施静脉麻醉的患者；④凝血功能障碍的患者。

方法：(1)Ⅰ组(针状刀乳头预切开插管)：①通过针状切开刀的刀尖进行展出，便于固定，在乳头开口部位沿胆总管的纵轴按照由浅入深的原则逐层切开，切开乳头的黏膜层后，对患者的壶腹部括约肌进行暴露，并探查胆管的开口，然后进行常规的插管操作。②术前进行积极的评估和心理护理，尽可能地改善患者的不良心理状况，妥善准备相关的物品和器械，指导患者禁食、禁饮[3]。术中积极配合，注意观察患者的面色、心率、意识和血压等指标，如果存在异常情况应及时通知主治医师进行处置，必要时可以停止操作，配合医师进行抢救。(2)Ⅱ组(经胰管乳头预切开插管)：①利用导丝超选进入胰管以后将导丝留在胰管内，然后利用切开刀的前端插入患者的胰管，朝11～12 点的胆管方向向前切开，将胰管和胆管括约肌之间的间隔切开，然后常规进行插管操作。②其护理工作基本与Ⅰ组一致，术前对患者积极地进行健康宣讲和准备工作，术中协助患者选择俯卧位，抬高患者的右肩，可在患者右侧肩下垫一个斜坡的垫枕，促进患者颈部放松，并且使其头部偏向右侧。给予患者连接心电监护仪，进行血氧监测，同时使用鼻导管吸氧3～4 L/min，并注意对患者进行口圈固定，麻醉开始后，应留意患者的各项生命体征，及时清理呼吸道中的分泌物，并保持呼吸的通畅性，如果手术中出现异常情况，要及时通知主治医师进行处理。(3)Ⅲ组(双导丝插管)：①将导丝超选进入胰管，并且在胰管当中保留导丝，然后将切开刀退出。选择11～12点方向重新插入壶腹开口，通过旋转内镜来调整，确保另一根导丝朝向胆管方向，并尝试插入胆管内。②术前指导患者禁食8 h，积极对患者进行造影剂过敏试验，常规应用泛影葡胺、碘剂过敏的患者可以利用非离子型造影剂。术前应用10 mg 安定进行肌肉注射，协助患者选择左侧卧位，手术中常规监测患者的生命体征。手术后患者禁食、禁饮，注意观察患者的腹部体征和引流等情况，注意复查患者的血常规和血尿淀粉酶。术中反复进行多次插管，并反复进行胰管显影，操作时间过长的患者可以利用奥曲肽和生长抑素控制酶的分泌。(4)Ⅳ组(胰管临时支架插管)：①开始时以常规方法进行插管，尽量完成胰管和胆管造影，如果导丝反复进入胰管＞3次，则需要沿着胰管导丝将胰管支架置入其中，然后再沿胰管支架的上角11～12 点方向重新插入乳头开口，以方便造影导管选择方向插入胆管，如果胆管插管困难，则可以沿着胰管支架进行预切开。②积极地对患者进行心理护理，改善患者的负面情绪，提高患者对临时支架插管的认识。做好对患者的准备工作，按照ERCP检查常规进行各项操作，当胰胆管造影成功后能够清晰地观察到胰管狭窄，及时配合主治医师将导丝置入其中，沿导丝将胰管扩张器扩张到狭窄部位，根据胰管狭窄部位和长度对支架进行合理选择，同时协助患者将支架放置到狭窄的部位，插管成功后即可观察到良好的引流效果。手术后要注意对患者进行体位调整，同时进行生命体征的观察，注意观察相关并发症的情况，患者出院前对其进行出院指导。

观察指标：①统计4 组患者的插管成功率；②统计4组患者插管之后胰腺炎发生率。

统计学方法：数据应用SPSS 25.0 统计学软件分析，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

4 组研究对象的插管成功率和胰腺炎发生率比较：4 组患者的插管成功率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；4 组患者的胰腺炎发生率比较，Ⅲ组＜Ⅳ组＜Ⅰ组＜Ⅱ组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 4组研究对象的插管成功率和胰腺炎发生率比较[n(%)]

讨 论

插管困难的ERCP 手术患者的成功率相对较低，临床治疗是为了提高手术治疗的成功率，需要积极地进行护理配合与协助[4]。在干预过程中要求临床护士必须熟悉胆胰管的解剖特点，操作当中要和手术者进行沟通、交流，能根据手术者的指示保持适当的导丝插入力度，同时可以根据“点进”“插入-撤出”“捻线”等相关方式进行适当的尝试，在遭遇阻力的时候应及时通知手术操作者，这样才能有助于手术操作者改变插管的方向，对提升手术的插管成功率具有重要意义[5]。

在插管中预切开插管技术能提升ERCP 的插管成功率，但也有一定的并发症发生概率，这会使得患者容易出现出血、术后胰腺炎和十二指肠穿孔等并发症，而且这项手术局限在接受过良好训练的经验丰富的临床医师当中。Ⅲ组和Ⅳ组的插管成功率普遍高于Ⅰ组和Ⅱ组，应该是一根导丝或支架留置在胰管当中，有助于暴露胆管开口，并且能够阻止导丝进入胰管。本文4 种方法的插管成功率均达到100%，所以在成功率方面没有明显的差异性。采用预切开插管技术手术并发胰腺炎的发生率要比胰管留置插管技术高，但临床也有研究认为这项插管技术之后出现并发症并不高，所以，经过分析得出，可能与临床护士的配合以及操作技能等存在关联，同时也可能与本文所纳入的病例的样本量较小而导致的偏倚有关[6-7]。

综上所述，对ERCP 手术插管困难的患者通过不同的插管方式均可以提升插管的成功率，但是患者所出现的术后胰腺炎发生概率不同，这一方面与插管方式存在关联，同时也和护理人员的护理经验和配合的娴熟度等存在关联，应引起重视。