钱 华

（通江县中医医院脑病科，四川巴中 636700）

颅内动脉瘤是神经系统常见病，是指脑内动脉血管壁出现瘤状凸起，多见于血管壁高剪切应力部位，报道指出，颅内动脉瘤的发病率仅次于脑血栓及自发性脑出血[1]。颅内动脉瘤破裂可增加蛛网膜下腔出血、脑室出血等发生风险，危及患者生命，数据显示，动脉瘤破裂引起的出血患者约60%的预后是死亡[2]。血管腔内介入治疗为治疗该病的有效手段，为在动脉瘤内放置弹簧圈，降低动脉瘤破裂出血的风险[3]。然而有研究指出，放置弹簧圈治疗对机体的创伤较重，患者术后复发率高，故临床对于动脉瘤治疗时弹簧圈的放置存在争议[4]。近年来，支架辅助技术逐渐受到临床的重视，利用支架对动脉瘤的瘤颈进行重塑，可保证弹簧圈更好地在动脉瘤内填充；此外支架的应用可促进动脉瘤瘤颈部位内皮细胞的大量增殖，造成动脉瘤内血液循环速度减慢，降低术后复发的风险[5]。但目前支架辅助栓塞在颅内动脉瘤的应用尚缺乏高级循证依据，故本文将支架辅助栓塞与单纯栓塞用于颅内动脉，对比其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2018年1月至2021年1月通江县中医医院收治的60例颅内动脉瘤患者为研究对象。随机分为观察组与对照组。观察组30例，男性18例，女性12例，年龄42～80岁，平均年龄（60.38±2.36）岁，病程3个月～3年，平均病程（1.59±1.02）年，动脉瘤宽度2～10mm，平均宽度（5.97±1.02）mm，病变位置：前交通14例、后交通9例、大脑前动脉4例、其他3例，Hunt-Hess分级：0级1例、Ⅰ～Ⅱ级28例、Ⅲ～Ⅳ级1例。对照组30例，男性19例，女性11例，年龄40～79岁，平均年龄（61.54±2.32）岁，病程4个月～3年，平均病程（1.52±1.03）年，动脉瘤宽度1～10 mm，平均宽度（6.01±1.04）mm，病变位置：前交通15例、后交通8例、大脑前动脉5例、其他2例；Hunt-Hess分级：0级2例、Ⅰ～Ⅱ级26例、Ⅲ～Ⅳ级2例。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。家属均知情且签署知情同意书。本研究获得通江县中医医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①参照《临床诊疗指南神经外科学分册》[6]诊断，并经影像学检查确诊；②存在血管内栓塞治疗指征；③近1个月内无其他器官出血；④凝血功能正常。排除标准：①既往存在动脉瘤夹闭或栓塞治疗史；②既往接受颅脑外科手术者；③合并痴呆或癫痫者。

1.2 治疗方法 观察组：支架辅助栓塞治疗。术前利用血管造影检查明确动脉瘤位置，术前3h给予患者阿司匹林（拜耳医药保健，国药准字J20130078，规格：100 mg；）、氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20180029，规格：75mg]。术中给予患者肝素（华北制药股份有限公司，国药准字H20153264，规格：2 mL∶12 500单位）抗凝，初始剂量为50 U/(kg·h)，后以每30min追加低分子肝素25 U/(kg·h)。全身麻醉完全后，用Seldiinger技术穿刺右侧股动脉，植入6 F鞘管（美国强生，型号：6F-11CM402-606X），经血管造影定位颈动脉瘤，以Echelon-10微导管（美国雅培，型号：Rebar-18Echelon-10）超选进动脉瘤，将3D弹簧圈（2 mm×4 cm），填入动脉瘤，导入SolitareAB支架（4 mm×15 cm），调整支架位置，C型臂X线机（美诺瓦医疗，型号：CStar-S1）透视下将动脉瘤颈覆盖，造影检查动脉瘤未显影，保证支架完全释放，提示动脉瘤致密且载瘤动脉通畅，撤出微导管、支架，留置动脉鞘至肝素自然中和。对照组接受单纯栓塞治疗。全身麻醉，术中全身肝素化等方法同观察组，Seldinger穿刺法将6 F导引管经股动脉送入颈内动脉，将微导丝置入动脉瘤腔，通过微导管将弹簧圈置入动脉瘤，瘤腔内成篮，造影复查保证成篮效果，并据造影情况判断栓塞情况。

1.3 观察指标 ①栓塞效果，利用血管造影评价栓塞效果。动脉瘤不显影（95%～100%）为完全栓塞；造影可观察到部分对比剂（80%～94%）进入瘤体/瘤颈为次全栓塞；大部分瘤体显影（0%～79%）为部分栓塞。②手术指标，统计患者手术时间、术后住院时间（出院标准：无感染，生命体征稳定，伤口愈合良好，颅脑CT复查无异常）。③预后，利用改良Rankin量表（mRS）[7]评价患者预后，无症状（0分）；有症状，可完成日常工作及生活（1分）；轻度残障，无需照料可自理（2分）；中度残障，可独立行走，部分生活不能自理（3分）；重度残障，不能自理（4分）；重度残障，卧床，生活完全依赖他人（5分）；植物生存状态或死亡（6分）。④对患者进行为期12个月的随访，统计患者治疗后6、12个月的复发率。动脉瘤再出血、再治疗或不明原因死亡即认定为复发。⑤并发症，统计患者并发症（急性血栓、血管痉挛、缺血性脑卒中、动脉瘤破裂）发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0分析数据。计数资料以[例（%）]表示，用χ2检验。计量资料以（）表示，用t检验。重复测量资料采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者栓塞效果比较 观察组患者完全栓塞率高于对照组，次全栓塞及部分栓塞占比低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者栓塞效果比较[例（%）]

2.2 两组患者手术相关指标比较 两组患者手术时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较（ ）

表2 两组患者手术相关指标比较（ ）

组别 例数 手术时间（min） 术后住院时间（d）观察组 30 54.38±12.67 7.18±1.12对照组 30 52.16±13.09 7.44±1.26 t值 0.667 0.844 P值 0.507 0.402

2.3 两组患者不同时间mRS评分变化比较 两组患者mRS评分存在时间、组间、交互效应（P＜0.05）。两组患者mRS评分在治疗前至治疗后12个月呈现降低的趋势，且观察组治疗后1个月、治疗后6个月、治疗后12个月mRS评分均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不同时间mRS评分变化比较（分， ）

表3 两组患者不同时间mRS评分变化比较（分， ）

mRS：改良Rankin量表。

组别 例数 治疗前 治疗后1个月 治疗后6个月 治疗后12个月观察组 30 3.53±1.12 2.09±0.87 1.17±0.65 0.94±0.55对照组 30 3.50±1.15 2.91±1.03 2.04±0.81 1.47±0.77时间 F值=446.053，P值＜0.001组间 F值=124.619，P值＜0.001交互 F值= 10.744，P值＜0.001

2.4 两组患者复发率比较 两组患者治疗后6个月复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后12个月观察组复发率为6.67%，低于对照组26.67%（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者复发率比较[例（%）]

2.5 两组患者并发症发生率比较 观察组患者并发症发生率为33.33%，与对照组的13.33%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

目前关于颅内动脉瘤的发病机制尚未阐明，有学者认为该病的发生为动脉血管在先天性缺陷的基础上，局部动脉管腔内压力急剧升高而造成动脉薄弱区向外膨出，进而形成永久性的局限性扩张[7-8]。有研究根据颅内动脉瘤的诱发因素将其分为先天性及后天性，其中，颅内血流量大且动脉血管壁中层纤维及平滑肌分布较少，当该部位受到高血流量冲击时造成的血管出现瘤样扩张，称为先天性。动脉硬化、感染、创伤等引起的动脉瘤称为后天性：动脉硬化可降低动脉壁侧承压能力；颅内感染可诱导血管内小栓子脱落转移至脑血管分叉处或终末小分支，侵蚀血管壁，导致动脉瘤的发生；创伤可对动脉血管管壁造成损伤，引起真/假性动脉瘤[9-10]。有研究显示，颅内动脉瘤破裂出血可增加患者的残障及死亡率[11]。近年来，介入栓塞术以其独特优势其被用于动脉瘤的首选治疗方式。介入栓塞治疗的初期主要将弹簧圈填塞至动脉瘤内，然而该种方式由于动脉瘤颈的支撑不全会造成填充不完全，并且弹簧圈极易嵌入载瘤动脉，阻断远端供血动脉，会增加神经功能损伤的发生风险[12]。覃家敏等[13]的研究指出，颅内动脉瘤患者接受弹簧圈栓塞术后约23%患者复发。

随着医学技术及材料的发展，支架辅助栓塞治疗逐渐受到医师的青睐。支架辅助栓塞治疗的特点为，直接覆盖动脉瘤颈可防止弹簧圈嵌入载瘤动脉，减少远端血管内栓塞的发生率；置入支架后可促进瘤颈部位血管内皮大量增生，降低血流速度，缓解瘤内高血流冲击血管壁；而支架的网格还可在一定程度上缩小瘤颈，增强其对弹簧圈的支撑作用[14]。一项Meta分析显示支架辅助栓塞治疗的并发症较单纯栓塞多，但其治愈率及术后复发率优于单纯栓塞术[15]。本文结果显示支架辅助栓塞的完全栓塞率较高，且术后12个月的复发例数较少（P＜0.05），提示支架辅助栓塞治疗的效果较好且可减少术后复发，其原因为支架可促进瘤颈部位血管内膜新生，对瘤颈形成保护作用，同时改善流腔内血流动力学。本文显示，术后两组mRS评分均呈现降低的趋势，且支架辅助栓塞治疗患者mRS评分降低更明显（P＜0.05），提示该种治疗方式对患者的预后改善效果较好。支架辅助栓塞术中的支架可与瘤颈的弹簧圈之间相互作用，形成网格封闭瘤颈，减慢瘤体内血液循环速度，同时支架与弹簧圈形成的网格可保证瘤颈部位新生的内膜结构平整，降低复发的风险；支架置入后可发挥良好的支撑作用，在受到血流的冲击后可将冲击力通过支架分散，对瘤颈形成保护作用，故可减少患者术后复发，改善其预后情况。此前，有研究指出，支架辅助栓塞治疗颅内动脉瘤的并发症较多[16]，然而本文结果与其存在差异，本文中两组患者并发症发生率未见差异（P＞0.05），其原因可能为并发症的发生受到纳入样本间的个体差异、医师的操作经验等因素的影响。

综上所述，支架辅助栓塞治疗颅内动脉瘤的效果较好，术后复发率低，可改善患者预后，安全性尚可。