胡玉涛

（电子科技大学医院附属绵阳医院·绵阳市中心医院麻醉科，四川绵阳 621000）

股骨颈骨折是老年人群高发病，随年龄增长发病率逐年上升。股骨颈骨折后需及时进行手术治疗，但大部分股骨颈骨折老年患者身体机能下降并伴有多种基础性疾病，影响血液循环系统的稳定性及机体的免疫功能，对手术及麻醉耐受性较差，从而增加手术风险。并且有相关报道指出，股骨颈骨折老年患者术后常发生认知功能障碍，严重影响患者的生活质量[1-2]。因此，亟需找到一种有效麻醉药物提高老年股骨颈骨折患者的麻醉耐受性以降低手术风险。右美托咪定是一种可显著降低交感神经兴奋性的肾上腺素能受体激动剂，具有良好的镇痛和镇静作用，广泛用于外科手术患者的镇静[3]。但目前关于右美托咪定辅助全身麻醉在老年股骨颈骨折患者中的应用效果仍需进一步分析，本研究选取110例股骨颈骨折老年患者进行研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机数字表法将110例2019年10月至2021年10月绵阳市中心医院收治的股骨颈骨折老年患者分为A组、B组，各55例。其中A组患者中男性32例，女性23例；年龄60～76岁，平均年龄（67.45±2.81）岁。B组患者中男性31例，女性24例；年龄59～75岁，平均年龄（67.36±2.88）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），可比。试验设计及内容经电子科技大学医院附属绵阳医院·绵阳市中心医院医学研究伦理委员会批准，参与研究的患者及其家属均对本研究知情且签署了知情同意书。纳入标准：①符合《实用骨科学》[4]中关于股骨颈骨折的相关诊断标准者；②年龄＞60岁者。排除标准：①对本研究药物过敏者；②伴有心、肝、肾等重要器官功能异常者；③存在手术禁忌证者。

1.2 治疗方法 进入手术室后，两组患者均连接多功能监护仪，全程监测生命体征。局部麻醉下行左颈内静脉穿刺。置入中心静脉导管后，监测中心静脉压，并于给药前给予患者乳酸钠林格注射液（天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司，国药准字H12021183，规格：500 mL）300 mL。予B组患者盐酸右美托咪定注射液[石家庄四药有限公司，国药准字H20213699，规格：2 mL∶0.2 mg（按C13H16N2计）]0.5 μg/kg，予以A组患者等容量生理盐水，均经静脉输液泵注射15 min；注射完毕后观察5 min，确定无不良反应后，静脉注射枸橼酸芬太尼注射液[江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508，规格：2 mL∶0.1 mg（以芬太尼计）]3 μg/kg，依托咪酯注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022992，规格：10mL∶20 mg）0.2 mg/kg，罗库溴铵注射液（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20183254，规格：5 mL∶50 mg）0.8 mg/kg进行麻醉诱导；气管插管后连接麻醉机（深圳市普博科技有限公司，型号：Boaray 600）行间歇正压通气，潮气量设置为8～10 mL，呼吸频率控制为12次/min；术后吸入0.015体积分数的吸入用七氟烷（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681，规格：100 mL），维持麻醉为静脉输液泵注射丙泊酚乳状注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20143369，规格：50 mL∶1g），并间断静脉输注枸橼酸芬太尼注射液、罗库溴铵注射液，调节丙泊酚乳状注射液输注速度使脑电双频指数值维持在40～60；术中若患者心率低于50次/min，静脉注射硫酸阿托品注射液（华中药业股份有限公司，国药准字H42021498，规格：1mL∶1 mg）；术中若患者出现高血压（高于基础血压的30%）则静脉注射硝酸甘油注射液（广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44020569，规格：1 mL∶5 mg）；术中若患者出现低血压（＜基础血压的30%）则静脉注射盐酸麻黄碱注射液（广东南国药业有限公司，国药准字H44022502，规格：1mL∶30 mg）。手术结束时停止吸入吸入用七氟烷、静脉输注丙泊酚乳状注射液。两组术后均观察7 d。

1.3 观察指标 ①各时段血流动力学：记录多功能监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：iMEC7）上在麻醉诱导时（T1）、麻醉诱导后1h（T2）、气管插管拔管时（T3）患者的平均动脉压（MAP）和心率。②镇静效果：运用临床镇静评分系统（Ramsay）[5]评价T1、T2、T3的镇静效果，总分为1～6分，评分越高镇静效果越好。③认知功能评分：术前、术后3、7 d，采用简易精神状态量表（MMSE）[6]评估患者认知功能，总分30分，评分越高表示认知功能越好。④外周血T淋巴细胞亚群水平：术前、术后1 d，抽取两组患者空腹静脉血3 mL，采用流式细胞仪（湖南唯公生物科技有限公司，型号：EasyCell 204M1）测定两组患者的外周血 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用（）表示，组别比较予以独立样本t检验，组内比较予以配对t检验，组内多时间点比较予以重复测量方差检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时段血流动力学比较 整体分析发现，MAP在组别和时间均有统计学意义（F组别=7.352，P组别=0.008，F时间=11.292，P时间=0.000），且不同组别和时间有交互作用（F交互=3.241，P交互=0.041）。心率在组别和时间均有统计学意义（F组别=5.532，P组别=0.020，F时间=7.834，P时间=0.001），且不同组别和时间有交互作用（F交互=4.431，P交互=0.013）。进一步分析发现，两组患者T1的心率、MAP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；B组患者T2、T3的MAP、心率水平均低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者T3的心率水平与T1比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其余两组各时间点MAP、心率水平组内相互比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者各时段血流动力学比较（ ）

表1 两组患者各时段血流动力学比较（ ）

注：与T1比较，Pa＜0.05；与T2比较，bP＜0.05。T1：麻醉诱导时；T2：麻醉诱导后1 h；T3：气管插管拔管时。MAP：平均动脉压。1 mmHg=0.133 kPa。

心率（次/min）T1 T2 T3 T1 T2 T3 B 组 55 110.08±9.79 83.27±9.10a 71.34±8.25ab 74.81±3.26 66.21±2.18a 63.38±2.87ab A 组 55 112.39±9.90 91.46±9.22a 82.11±8.63ab 75.62±3.28 79.83±3.32a 75.41±3.22b t值 -1.230 -4.689 -6.690 -1.299 -25.432 -20.684 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 MAP（mmHg）

2.2 两组患者镇静效果比较 整体分析发现，镇静效果在组别和时间均有统计学意义（F组别=4.443，P组别=0.037，F时间=9.532，P时间=0.001）， 且 不同组别和时间有交互作用（F交互=13.225，P交互=0.001）。进一步分析发现，两组患者T1的Ramsay评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；B组患者T2、T3的Ramsay评分均高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者T3与T1的Ramsay评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其余两组各时间点组内相互比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者镇静效果比较（分， ）

表2 两组患者镇静效果比较（分， ）

注：与T1比较，aP＜0.05；与T2比较，bP＜0.05。T1：麻醉诱导时；T2：麻醉诱导后1 h；T3：气管插管拔管时。

组别 例数 T1 T2 T3 B 组 55 2.47±0.52 4.61±0.44a 3.82±0.61ab A 组 55 2.41±0.53 3.20±0.42a 2.16±0.83b t值 0.599 17.191 11.952 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者认知功能评分比较 整体分析发现，认知功能在组别和时间均有统计学意义（F组别=11.356，P组别=0.001，F时间=10.355，P时间=0.001），且不同组别和时间有交互作用（F交互=5.564，P交互=0.004）。进一步分析发现，两组患者术前认知功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3、7 d，B组患者认知功能评分高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但B组患者术前与术后7 d评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其余两组组内各时间点相互比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者认知功能评分比较（分， ）

表3 两组患者认知功能评分比较（分， ）

注：与术前比较，cP＜0.05；与术后3 d比较，dP＜0.05。

组别 例数 术前 术后3 d 术后7 d B 组 55 28.47±0.52 26.79±0.89c 28.39±0.54d A 组 55 28.41±0.53 23.21±0.94c 27.11±0.62cd t值 0.599 20.510 11.546 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者外周血T淋巴细胞亚群水平比较 术前，两组患者诸项外周血T淋巴细胞亚群水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于术前，但B组高于A组；两组患者的外周血CD8+水平高于术前，但B组低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者外周血T淋巴细胞亚群水平比较（ ）

表4 两组患者外周血T淋巴细胞亚群水平比较（ ）

注：与术前比较，cP＜0.05。

CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d B 组 55 64.31±5.27 56.78±4.22c 39.68±3.27 26.73±2.64c 27.83±2.55 30.41±3.19c 1.52±0.36 0.96±0.07c A 组 55 64.29±5.71 51.72±4.39c 39.71±3.29 24.58±2.71c 27.84±2.61 34.52±3.20c 1.54±0.33 0.71±0.05c t值 0.019 6.163 -0.048 4.214 -0.020 -6.746 -0.304 21.553 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数

3 讨论

股骨颈骨折多与骨质疏松有关，临床表现为下肢缩短、外旋畸形等，常见于老年人群，手术是其主要治疗方式。手术是一项侵入性操作，由于机体功能下降、抵抗力差，老年股骨颈骨折患者对手术及麻醉的耐受性均下降，导致术后并发症较多，其中认知功能障碍的发病率一直处于较高水平。因此，术中选择一种安全有效的麻醉药物降低股骨颈骨折老年患者手术风险十分重要。

右美托咪定是一种肾上腺素受体激动剂，可抑制去甲肾上腺素释放及交感神经兴奋，并收缩血管，从而阻碍疼痛信号转导并降低血压、MVP、心率；此外，右美托咪定还可作用于脊髓、蓝斑核上的α2受体，镇静作用显著，且副作用较少，因而被广泛用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静[7]。本研究发现，B组患者T2、T3的MAP、心率水平均低于A组，T2、T3的Ramsay评分均高于A组，提示右美托咪定辅助全身麻醉对老年股骨颈骨折患者血液循环系统的稳定性影响较小，镇静效果显著。免疫抑制、认知功能障碍分别是老年股骨颈骨折患者手术创伤、麻醉引起的常见病理变化及术后常见并发症，其中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平与病情缓解程度呈正相关，CD8+与病情缓解程度呈负相关。本研究发现，术后3、7 d，B组患者认知功能评分高于A组；术后1 d，B组患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于A组，外周血CD8+水平低于A组，提示右美托咪定辅助全身麻醉对老年股骨颈骨折患者认知功能的影响较小。分析原因可能为，右美托咪定减轻了手术对T淋巴细胞亚群的抑制作用，且麻醉药物用量较少，免疫抑制作用相对较小；此外，右美托咪定可抑制炎性因子表达，从而降低对患者突触连接、海马区神经元等神经系统功能的影响，对中枢海马区的炎症反应及外周炎症反应起到抑制作用，从而起到保护神经的作用，减轻对患者认知功能的影响[8]。

综上所述，右美托咪定辅助全身麻醉对老年股骨颈骨折患者血液循环系统的稳定性及认知功能的影响较小，可缓解对T淋巴细胞亚群的免疫抑制作用，镇静效果显著。但对本研究仍存在一定不足，如样本量较少，结果可能存在偏倚，临床可扩大样本量进行研究。