孟莹莹，罗健，梁蒙蒙，朱迎，丁韫晗，胡梦阳

(1.徐州医科大学附属医院 消化科，江苏 徐州 221006；2.长江大学 医学部，湖北 荆州 434023；3.武汉城市学院 医学院，湖北 武汉 430075；4.徐州医科大学 护理学院，江苏 徐州 221004；5.华中科技大学同济医学院 护理学院，湖北 武汉430022)

结肠镜是消化科常用诊断技术，检查前的肠道准备质量是决定结肠镜检查质量的核心影响因素，国内外多项指南及专家共识/意见[1-2]均强调良好肠道准备的重要性。然而，有数据[3]显示，住院患者肠道准备不合格率高达45%。住院患者由于活动较少，胃肠蠕动慢，对肠道清洁剂耐受性差等原因导致肠道清洁效果不理想。寻找简单安全的方法对提高住院患者肠道准备质量至关重要。运动可以促进胃肠蠕动，提高肠道清洁效果[4]，《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》[2]也给出提倡运动的建议，但并未给出具体的运动方案。有研究[5-7]表明，八段锦、腹部按摩单用或合用均可以增强便秘患者的胃肠蠕动，促进排便。本研究旨在探讨由改良八段锦联合腹部胃形及肠形按摩形成的肠道准备运动方案—清肠操，对住院患者结肠镜检查前肠道准备质量的影响，以期为临床医护人员完善肠道准备方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年1月至2021年3月，便利抽样法选择徐州市某三级甲等医院消化科行结肠镜检查的住院患者为研究对象。采用Excel RandBetween函数生成一列0或1的随机数，0为对照组，l为观察组，采用按顺序编码，存于不透光且密封的牛皮信封，符合标准的受试对象进入试验，即可打开信封，开始接受干预，每组145例。纳入标准：(1)年龄18～65岁；(2)口服聚乙二醇电解质散(polyethylene glycol，PEG)进行肠道准备的患者；(3)无运动障碍，能够进行清肠操锻炼者；(4)自愿参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：(1)严重的心脏、肾脏或代谢性疾病；(2)脑血管或精神疾病；(3)重度结肠狭窄、肠梗阻或结肠手术史；(4)妊娠、哺乳期妇女。剔除标准：(1)结肠镜诊治未至回盲部；(2)结肠镜检查取消；(3)未按规定的饮食要求进食、服药、运动。该研究已获得医院伦理委员会审批同意(XYFY2021-KL078-01)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规肠道准备方案+步行运动方案。(1)常规肠道准备方法。①饮食准备：术前一天，指导患者选取低纤维饮食/低渣饮食。②药物选择：本研究使用PEG(江西恒康药业有限公司，批号：H20020031)。③服药方法：采用《中国消化内镜诊疗相关肠镜准备指南》[2]推荐的3 L PEG方案，1盒PEG溶解于1000 ml 35～37 ℃的温开水中，分次服用，即肠道检查前1 d 20：00服用1000 ml PEG，250 ml/次，1次/10～15 min，在1 h内服完；检查当日术前4～6 h服用2000 ml，250 ml/次，1次/10～15 min，在2 h内服完。(2)步行运动方案。 ①运动模式：“服用药物-步行-休息-服用药物”的间歇运动形式[8]。②运动频率与时间：患者每服用500 ml PEG后步行8 min，休息2 min。即前1 d 20：00开始服用PEG时，需进行2次步行运动，检查前4～6 h服用PEG时，需进行4次步行运动。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 清肠操运动方案的构建与样本量计算 (1)清肠操运动方案的构建：课题组参照国家体育总局健身气功中心颁布的八段锦健身气功法[9]，并基于文献回顾[5,10-13]，通过由9名专家组成的专家组进行线上结合线下讨论，选择有针对性可以促进胃肠蠕动的四式(“双手托天理三焦”“调理脾胃臂单举”“摇头摆尾去心火”“背后七颠百病消”)联合腹部胃形及肠形按摩形成初步的运动方案。将初步方案应用于肠道准备的43例患者中，以肠道准备合格率为结局指标。预试验结果显示，观察组的肠道准备合格率为87%(20/23)，对照组的肠道准备合格率为70%(14/20)。根据预试验和患者访谈结果改良“摇头摆尾去心火”一式，根据患者的耐受性对时间进行调整，形成最终的干预方案——清肠操。(2)样本量计算：选择完全随机设计的两个总体率假设检验中的样本量，根据预试验P1(观察组)=0.87；P2(对照组)=0.70；取α=0.05，(1-β)=0.90，输入PASS 11软件，得n=121，考虑20%的失访率，算得n=145。

1.2.2.2 方案的实施 采用常规肠道准备方案+清肠操。(1)常规肠道准备方法：同对照组。(2)清肠操运动方案：①运动模式：“服用药物-清肠操-休息-服用药物”的间歇运动形式。②清肠操具体运动方法。第一节：“双手托天理三焦”式，1 min。第二节：“调理脾胃臂单举” 式，1 min。第三节：改良“摇头摆尾去心火”式，1.5 min。第四节：“背后七颠百病消” 式，0.5 min。第五节：胃形按摩(胃起搏点按摩)，以胃大弯平滑肌体表位置，即剑突与脐连线中点向左旁开3～5 cm，再向上1 cm为起始点，向下弧形按摩至胃窦在体表的投影处，即剑突与脐连线的中点向右旁开2～4 cm处，2 min。第六节：肠形按摩，嘱患者重叠双手按在右下腹，根据肠道走向，按照顺时针方向按摩，2 min。共8 min，休息2 min。见图1。

图1 清肠操图示

1.2.3 观察指标与资料收集 (1)肠道清洁度：采用渥太华肠道准备评估量表(Ottawa bowel preparation scale，OBPS)[14]进行评估。该量表将结肠分为3段，即左段结肠(直乙结肠)、中段结肠(横结肠、降结肠)和右段结肠(盲肠、升结肠)。①结肠清洁度的评分：肠道准备完美，黏膜清晰评为0分；黏膜轻度着色但细节可见评为1分；有粪水需进行抽吸评为2分；有残渣需进行抽吸和冲洗评为3分；有固体粪便，部分黏膜不可见评为4分。②肠腔液体量评分：少量为0分、中量为1分、大量为2分。总分为3段结肠清洁度评分与肠腔液体量评分之和，范围为0～14分。该量表组内相关系数为0.94，Pearson相关系数为0.89，具有较好的可靠性和一致性。由不知道患者分组情况的肠镜操作医师书写内镜报告时评分。(2)排便时间：首次排便时间指前一晚开始服药至第1次排便的时间(h)；次日服药后首次排便时间为第二天开始服用肠道清洁剂至第1次排便的时间(h)；末次排便时间指从次日服药开始至最后一次排便的时间(h)。由患者记录，由不清楚患者分组情况的研究者收集。(3)不良反应：包括恶心、呕吐、腹痛/腹胀和低血糖等症状。肠道准备结束后，由患者记录，由不清楚患者分组情况的收集。因诸多患者无法区分服药后腹胀和腹痛，所以合并记录。

1.2.4 质量控制 (1)课题组成员包括2名责任组长、2名消化科专科护士、3名消化内镜中级职称护士，经标准化培训，考核合格后，对患者进行一对一干预，以患者能独立正确的做一遍为达标。研究者白天在患者服用肠道清洁剂前提醒患者练习并答疑解惑，进行一次督导，并交由夜班护士进行二次督导，保证标准化执行。(2)建立微信群方便护患交流，研究人员将录制的服药与运动方法视频发送给新入组的患者，患者也可选择在宣教的时候自己录制。要求患者跟着视频练习与休息，在练习过程中患者如有便意，即停止练习，排便后继续练习余下内容。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 观察组剔除21例，纳入124例；对照组：剔除23例，纳入122例。观察组男70例，女54例，年龄为19～63岁，平均(54.01±8.15)岁，BMI(23.51±3.14)kg/m2;对照组男性71例，女性51例，年龄18～65岁，平均(51.89±9.78)岁，BMI(23.44±3.86)kg/m2。两组患者在性别、年龄、BMI、文化程度、腹部手术史等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组患者肠道清洁度的比较 观察组的左段结肠、中段结肠、右段结肠、总液体量以及总分的评分均分低于对照组，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者肠道清洁度的比较[分，M(IQR)]

2.3 两组患者排便时间的比较 观察组的首次排便时间、次日服药后首次排便时间均短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者排便时间的比较 [t/h,M(IQR)]

2.4 两组患者不良反应发生率的比较 观察组的腹胀/腹痛、恶心发生率低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不良反应发生率的比较[n(%)]

3 讨论

3.1 清肠操可以缩短住院患者肠道准备服药后排便时间并提高肠道清洁度 本研究显示，清肠操可以缩短住院患者肠道准备首次排便时间、次日服药后首次排便时间，提高肠道清洁度(P<0.05)。本研究选取八段锦中的四式均被证实有益于促进胃肠蠕动[5]。胃形按摩亦为胃起搏点按摩，黄莉等[12]报道按摩胃起搏点可加速胃的排空，提高鼻肠管置管的成功率。肠形按摩是通过手掌的直接作用力促进肠道管腔发生形态改变和运动，加快肠内容物的排泄。通过胃、肠形按摩使得肠道清洁剂更快地冲洗肠道黏膜，清除肠道中的粪便，提高清洁度。因此，清肠操可以从整体到局部、有针对性地促进胃肠蠕动，明显缩短住院患者的排便时间，提高肠道准备质量。这与Arya等[15]通过X线、实时超声验证传统瑜伽序贯姿势的改变可以促进胃的排空，从而获得满意的肠道清洁度的研究结果一致。但与Qin等[16]研究结果不一致，可能是与其研究对象为每服用1000 ml肠道清洁剂后运动1次有关。有研究[17]报道，当摄入量增加到阈值水平600 ml时，胃排空的速度由快开始变慢，是否会因此而影响清洁效果，有待相关研究进一步阐明。两组在缩短末次排便时间方面比较，差异无统计学意义，这可能与患者面对即将要做肠镜的紧张、羞耻感带来的便意有关。

3.2 清肠操可以降低住院患者肠道准备过程中不良反应发生率 观察组的腹胀/腹痛、恶心的发生率明显低于对照组(均P<0.05)。这可能与清肠操能促进胃肠蠕动，使粪便和气体更快地排出有关。此外，清肠操属于轻松、愉悦的运动，可以转移患者的注意力，在一定程度上能减轻患者服用肠道清洁剂后的不良体验。两组的呕吐发生率均较低，差异无统计学意义，这可能与本研究中两组均采取小剂量分次服用肠道清洁剂有关，国内外共识[1-2]认为，小剂量分次服药可以提高患者的耐受性，降低腹胀、恶心、呕吐等不良反应的发生率。

综上所述，清肠操是一种简单、安全、有效的肠道准备辅助干预方案，值得在临床中推广。本研究的不足之处是未设置运动控制组，且清肠操运动方案集合了2种运动方式，未对每种运动方法的优劣做比较；同时也可能存在一定样本沾染的风险，这也将是本研究下一阶段研究和优化的内容。此外，本研究为单中心研究，后续仍需多组多中心临床试验研究，以探索更佳的肠道准备运动方案。