曾晓艳 莫蔚农 孔云伟 叶仙丽

营养是早产儿维持正常生理功能和生长发育的物质基础，宫外发育迟缓不仅影响婴儿期和儿童期的体格发育，还会增加神经系统发育迟缓以及远期发生慢性代谢性疾病的概率［1-2］。极低出生体重（very low birth weight，VLBW）儿出生后短期内难以通过肠内营养满足其对营养的需求，因此肠外营养的作用至关重要。脂肪乳作为三大营养物质之一，目前临床上主要使用大豆油脂肪乳，随着新型脂肪乳的研发，近年来多种油脂肪乳（SMOF）开始应用于临床。该研究旨在观察SMOF肠外营养对VLBW的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年9月至2021年8月本院NICU收治的VLBW儿的临床资料，均在出生后30 min内转入。本院于2020年9月开始使用SMOF，根据住院时间段将2019年9月至2020年8月使用大豆油脂肪乳的VLBW儿分为大豆油组，将2020年9月至2021年8月使用SMOF的VLBW儿分为SMOF组。排除标准：临床资料不全；中转其他医院继续治疗的患儿；存在遗传代谢性疾病或严重的先天畸形者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 肠外营养方案 肠外营养液更换时间为中午12∶00，所有VLBW儿在刚入科至第1天的中午12∶00，仅接受葡萄糖供能，之后按第1天脂肪乳剂量为1 g/（kg·d），并以1 g/（kg·d）的速度递增，逐渐增加至3～3.5 g/（kg·d），两组使用相同的葡萄糖、氨基酸溶液、微量元素和维生素。若无感染性休克、可疑消化道畸形等情况，生后24 h内开始肠内喂养，根据患儿耐受情况增加奶量；若母乳不足，则使用捐赠母乳或早产儿配方奶。当患儿肠内喂养增加后，脂肪乳按照每日热卡占肠外营养35%～40%的比例逐渐减少剂量，直到胃肠内喂养量达到150 mL/kg时停用肠外营养。

1.3 研究方法 通过医院电子病历数据库获取患儿相关资料，主要包括：（1）姓名、胎龄、性别、出生体重、分娩方式、胎膜早破、羊水情况、生理性体重下降时间、出院体重、住院天数等一般资料；（2）肠外营养时间、呼吸机支持时间（包括有创+无创）、用氧时间等治疗情况；（3）肠外营养前后的血清直接胆红素（direct bilirubin，DBil）水平；（4）支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）及严重程度、早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）及严重程度、胃肠营养相关性胆汁淤积症（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）、代谢性骨病等并发症情况。其中，ROP为眼科医师行眼底筛查后诊断及分级，3期及以上为重度ROP；BPD定义为出生后需用氧时间＞28 d，在矫正胎龄36周或出院时不吸氧、吸入氧浓度＜0.3、吸入氧浓度≥0.3或需要正压通气及机械通气，定义为轻度、中度和重度BPD；PNAC定义为肠外营养持续时间≥2周，DBil＞34.2 μmol/L；代谢性骨病定义为血碱性磷酸酶＞900 U/L，伴血磷＜1.8 mmol/L。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用两样本t检验；不符合正态分布以［M（P25，P75）］表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VLBW儿的基线资料比较 两组VLBW儿的性别、出生胎龄、出生体重等资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组VLBW儿的基线资料比较

2.2 两组VLBW儿的临床资料比较 SMOF组VLBW儿的生理性体重下降期短于大豆油组，差异有统计学意义（P=0.024）。SMOF组VLBW儿肠外营养后的DBil水平低于大豆油组，差异有统计学意义（P=0.024）。见表2。

表2 两组VLBW儿的临床资料比较

3 讨论

大豆油脂肪乳主要成分是亚油酸、亚麻酸和油酸，其中ω-6脂肪酸/ω-3脂肪酸的比值为6.5∶1.0，ω-6脂肪酸代谢产物具有强烈的促炎作用。为了维持适当的免疫应答，合理的ω-6脂肪酸/ω-3脂肪酸比值是2∶1～4∶1。新型的SMOF含30%大豆油、30%中链脂肪酸、25%橄榄油、15%鱼油，ω-6脂肪酸/ω-3脂肪酸的比值为2.5∶1.0，含单不饱和ω-9脂肪酸、中链脂肪酸和丰富的维生素E，而植物固醇含量较低，使得机体耐受性好，同时在免疫调节、抗炎、促进神经系统发育及肝保护方面具有独特的优势［3-6］。目前，研究认为早产儿使用SMOF脂肪乳安全有效［3，7-8］。该研究结果也表明，SMOF组与大豆油组相比安全有效，两者在体重增长速度、出院体重、住院时间等方面无差异，其中SMOF组生理性体重下降期短于大豆油组，可能与SMOF耐受性好、供能快有关。

BPD、ROP、PNAC等是VLBW常见并发症，其发生与炎症和氧化应激有关［6-7，9］。研究表明，早产儿使用含鱼油的SMOF后氧化应激和炎症反应会显著降低，认为与不含鱼油的脂肪乳剂相较，SMOF可降低VLBW儿的相关并发症发生率［6，9-10］。

SKOUROLIAKOU等［10-11］的两项前瞻性研究支持，使用SMOF与缩短机械通气时间、降低BPD的发生率和严重程度独立相关。一项 RCT研究显示，VLBW儿使用SMOF后，降低了血清和支气管肺泡灌洗液中的IL-1b和IL-6的水平，缩短了呼吸机使用时间，减少了BPD的发生［9］。但在多项回顾性研究以及meta分析中，并不支持使用SMOF能显著降低BPD发生率或严重程度［12-14］。该研究两组VLBW儿在呼吸机使用时间以及BPD发病率或严重程度上均无差异。由于影响BPD的发生因素较多，而且研究纳入BPD患儿数量不多，尤其是重度BPD例数更少，可能会影响观察结果，后期需扩大样本量进一步研究。

胎龄＜32周的早产儿发生ROP的概率达38%［15］。TU等［16］研究表明，SMOF组患儿的ROP发生率以及需手术治疗数明显低于大豆油组。一项纳入1,297例VLBW儿的回顾性研究显示，与大豆油组比较，SMOF组的ROP发生率明显降低（138/617VS.193/680，P=0.01）［6］。目前，很多学者都认为使用SMOF可减少早产儿ROP的发生率和/或ROP的严重程度［7，8，15］，也有学者认为使用SMOF对减轻ROP的严重程度和发生率没有影响［12-14］。本研究结果显示，SMOF组患儿的ROP以及重度ROP发生率与大豆油组比较不存在统计学差异。

VLBW儿肠外营养2～4周后PNAC发生率为18%～67%［17］。一项meta分析显示，SMOF较大豆油可明显减少PNAC的发生［7］。一项回顾性研究中，大豆油组胆汁淤积的发生率（15.4%）是SMOF组（5.6%）的3倍，但差异无统计学意义（P＞0.05）［12］。而两项前瞻性研究结果显示，SMOF组与大豆油组在PNAC发生率、肝功能、DBil水平等方面无统计学差异（P＞0.05）［11，18］。笔者认为，SMOF的摄入并未降低患儿PNAC的发生率，但肠外营养后DBil水平明显低于大豆油组，提示SMOF可能更有利于DBil的代谢。林慧佳等［19］研究结果提示，SMOF组PNAC患儿的DBil峰值低于对照组，认为SMOF对肝脏具有一定程度的保护作用。

综上所述，VLBW儿使用SMOF安全有效且耐受性好，可能有利于缩短患儿生理性体重下降期、降低肠外营养后DBil水平，但并不降低ROP、BPD、PNAC的发生率或严重程度。