宋健

（安徽省蚌埠市第三人民医院泌尿科，蚌埠 233000）

输尿管上段结石是指处于骨盆至肾盂输尿管连接处输尿管内的结石，引发输尿管上段结石的原因有两种：结石本身在输尿管位置形成、肾结石在排出的过程中在该位置滞留，后者在临床发生率更高。输尿管上段结石在发病后出现肾绞痛、血尿，结石体积较大，甚至出现输尿管梗阻和肾积水、感染等并发症，临床危害性大[1]。对于输尿管上段结石首选体外冲击波碎石，但是该方式存在治疗失败、结石无法有效清除等问题。体外冲击波碎石失败后常使用微创经皮肾镜术取石，该方法可以将结石清除，但是需在肾脏建立取石通道，组织伤害较大，易出现并发症。输尿管软镜钬激光碎石术通过输尿管镜进行手术操作，对组织的伤害较小，手术视野良好，安全性高[2]。本文对输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床效果进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年5月至2020年5月来本院治疗的180例输尿管上段结石患者，随机数表法分对照组（90例），男54例，女36例，平均年龄(46.11±3.77)岁，结石平均直径(15.02±2.14)mm；试验组（90例），男56例，女34例，平均年龄(46.74±3.44)岁，结石平均直径(14.98±2.19)mm。对两组患者各指标进行比较无显著性差异（P＞0.05）。

纳入标准：（1）实施B超、泌尿系平片、静脉尿路造影检查后确定结石位置处于输尿管上段[3]；（2）经体外冲击波碎石失败；（3）不适宜非手术治疗[4]；（4）伦理委员会批准，患者签署试验同意书。排除标准：（1）中度肾积水；（2）肾盂输尿管连接部狭窄伴结石；（3）严重肾功能不全；（4）严重高血压、脑血管疾病无法开展手术者。

1.2 方法 对照组行微创经皮肾镜术，手术开始时先指导患者摆放膀胱截石位，在膀胱镜的引导下将输尿管导管置入患侧输尿管内，并进行固定。之后将患者体位改为平俯卧位，肾区腹部放置软垫，在麻醉（全身麻醉、硬膜外麻醉）后，在12肋缘下腋后线交接处进针，全程使用B超对进针情况进行监控，穿刺针进入肾集合系统后将针芯拔出，确定有尿液流出即为穿刺成功，将斑马导丝置入并将通道扩张之后F18，完成后置入一次性薄皮鞘，以确定操作通道，完成后进行钬激光碎石（名称：Lumenis，产地：科医人医疗激光设备贸易有限公司，产商：蚌埠恒瑞医疗器械有限公司，型号：60Walt），碎石成功后将进行冲洗，使结石排出体外，结石清除结束之后放置7.5F双J管，留置16～18F肾造瘘管。

试验组行输尿管软镜钬激光碎石术，使用截石位开展手术，注意头部低于足部，在患侧输尿管内置入超滑导丝，将半硬输尿管镜中输尿管支架管取出，置入半硬输尿管镜，至结石远端，对结石具体情况进行观察，后沿导丝置入12～14F输尿管镜进入鞘，将5.3～8.4 URF-P3 Olympus输尿管软镜沿进入鞘送至输尿管上段，使用生理盐水进行持续冲洗，并使用钬激光碎石，至结石碎开后推入到肾盂或者上盂，继续碎石，至结石为2～3 mm后使用套石篮将较大的结石取出，较小的结石则自行排出，术后放置6F输尿管支架管，在4～8周之后去除。

1.3 观察指标 对比两组手术质量，如：术中出血量、手术时间、碎石时间；两组结石清除率，选择术后1个月、3个月作为观察时间点，通过B超、X线等影像学检查结果作为判断依据；两组术后侧腰腹疼痛、术后出血、感染等并发症发生率。

1.4 统计学处理 采用统计学软件为SPSS 23.0，计数资料表达方式为（±s），进行t检验；计量资料表达方式为[n（%）]，进行卡方（χ2）检验。检验差异显著的标准为P＜0.05。

2 结果

2.1 两组手术质量对比 试验组术中出血量、手术时间、碎石时间均显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 对比两组手术质量(±s)

表1 对比两组手术质量(±s)

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2.2 两组结石清除率对比 试验组术后1月结石清除低于对照组（P＜0.05）；术后3个月结石清除率虽然与对照组无差异（P＞0.05），但疗效更彻底，达到100%，高于对照组97.78%，见表2。

表2 对比两组结石清除率[n（%）]

2.3 两组术后并发症发生率对比 试验组术后并发症发生率（2.22%）较对照组（10.00%）更低（P＜0.05），见表3。

表3 对比两组术后并发症发生率[n（%）]

3 讨论

以往输尿管上段结石主要通过开放手术进行治疗，对机体的损伤较大，后续需进行长时间的恢复。随着微创技术的发展，微创经皮肾镜术出现，其入镜容易、视野宽大、工作口径较大，便于大功率钬激光光纤进入，且操作便捷，结石清除率较高。但微创经皮肾镜术容易出现黏膜损伤、输尿管穿孔等问题，结石如处于较高的位置，也无法有效清除，而且建立人工肾通道需要贯穿肾实质，产生较大的创伤，导致疼痛和多种感染，甚至严重到肾切除，因此手术存在较大的风险[5]。

输尿管软镜钬激光碎石术使用输尿管镜进行手术操作，对机体的损伤更小，采用硬镜和软镜结合的方式，硬镜进入至结石部位，使用光纤钬激光碎石，将结石取出，之后使用软镜寻找肾盂内较大的结石，将结石碎粉末状，因此结石清除率较高，对组织的损伤小，结石清除率和术后并发症发生率均得到控制[6]。

输尿管软镜钬激光碎石对手术体位进行改进，全程使用头高脚低位，并结合实际情况使用阻石篮，可以减少结石的漂移，提升碎石的质量，而对于漂移到肾下盂无法在原位粉碎的结石[7]，可使用套石篮将其牵引至肾盂输尿管交接的位置再进行碎石，因此结石清除率较高。该手术采用输尿管软镜镜体更加纤细，主动弯曲的角度也较大，手术视野清晰，可以达到肾盂位置，因此需花费的手术时间较短，而手术经人体自然腔道碎石，不需要贯穿肾脏，出血量也得到有效的控制[8]。

本研究输尿管上段结石使用微创经皮肾镜术、输尿管软镜钬激光碎石获得了较好的疗效，出血量、手术时间、碎石时间均显著低于对照组(P＜0.05)；术后3个月结石清除率达到100%，较对照组97.78%更优；且术后并发症发生率也显著低于对照组（P＜0.05），该方法可以在基层医院广泛推广。