夏明华，谢水华，胡前芹，孙雷，丁浩，张文庆

(江西省中西医结合医院骨科，南昌 330003)

2002年Hoogland等[1]在YESS（Yeung endoscopic spine system）基础上提出TESSYS（Transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技术，第一代TESSYS技术系统使用环锯骨钻，无引导的环锯骨钻锋利的尖端容易损伤神经根，在Hoogland等研究改进之后，第二代TESSYS技术系统改用螺旋骨钻，带引导和保护钝头的骨钻可以避免损伤神经根和硬膜，在临床运用过程中具有操作容易、方便调整方向、容易去除增生骨赘、椎间孔成型效果好等特点。我院自2015年开始使用螺旋骨钻椎间孔成型技术治疗腰椎间盘突出症，2017年6月至2018年6月治疗34例腰椎间盘突出症，临床疗效满意，报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：（1）主要症状为腰痛伴下肢放射痛，腿痛重于腰痛；（2）出现下肢相应皮节、肌节的功能障碍及腱反射的改变；（3）CT或MRI上表现与症状、体征完全一致的腰椎间盘突出或脱出；腰椎动态X线片上无节段性腰椎不稳；（4）保守治疗至少3个月无效；（5）获取患者知情同意。排除标准：（1）症状、体征与影像学不一致；（2）马尾综合征；（3）影像学上出现中央椎管狭窄、腰椎节段性不稳；（4）高度移位并游离的椎间盘脱出，巨大型椎间盘突出；（5）合并手术区域感染、凝血功能异常、肿瘤等病理异常。

1.2 一般资料 本组34例中，女性13例，男性21例；年龄32～64岁，平均41.6岁；病程1周～3年；其中25例术前有受累神经根皮节感觉减退，14例术前有受累神经根肌节肌力减退，9例术前有腱反射减弱或消失，26例有术前直腿抬高试验阳性，均由影像学资料证实为腰椎间盘突出，突出节段：L3～L41例，L4～L514例，L5～S119例；术前VAS评分：腰痛（6.54±1.36）分，腿痛（7.34±2.02）分，术前ODI指数：（56.26±12.53）。

1.3 手术方法 患者健侧卧位，标记棘突中线及髂骨后上缘弧线，定位：L3-L4棘突中线外侧9～10 cm，L4-L5棘突中线外侧10～11 cm，L5-S1棘突中线外侧11～13 cm。常规术区皮肤消毒、铺巾。2%利多卡因于穿刺点局部浸润麻醉，以空心穿刺针沿冠状面约30°方向穿刺，C臂机透视下达到关节突关节，经空心穿刺针引入导丝，尖刀片切开穿刺点皮肤约0.8 cm，顺导丝依次旋入一级、二级软组织扩张器，再沿导丝置入1号尖头Tom针外鞘，抽出导丝置入Tom针，C臂机透视引导，Tom针前端正位透视位于棘突连线处，侧位透视位于椎体后缘连线处，取出Tom针，沿导丝依次用4 mm、6 mm、7 mm、8 mm螺旋骨钻去除部分上关节突前外侧骨质，扩大椎间孔，导丝引导下插入扩张器和工作套管，将内镜工作套管经扩大的椎间孔直接置入椎管，连接内镜镜头、冷光源、冲洗管，台下调节影像系统至图像清晰。转动工作套管，使套管斜面背对神经根，入镜检查，清除漂浮的软组织、增生的黄韧带组织，在硬膜前间隙探查椎间盘突出处，直视下钳出突出或脱出髓核组织，同时对盘内松动髓核组织进行摘除，双频射频电极盘内多点消融、电凝髓核成形，并消融、电凝纤维环破口成形纤维环，松解神经根，镜下观察无活动性出血，神经根松弛，血运及博动正常，助手将患肢保持伸直前后位屈伸髋关节见神经根滑动，且患者自觉患肢酸涨、发麻症状减轻，旋转工作套筒检查视野内无出血，残余碎片等，确认无异常后移除内镜及工作套管，缝合切口，敷料包扎。

1.4 术后处理 术后卧床休息2 h，予以甘露醇脱水，地塞米松抑制炎性反应，口服甲钴胺营养神经治疗，根据患者腰腿痛缓解情况及对腰部切口疼痛耐受情况酌情口服非甾体类消炎镇痛药物。在腰围保护下下床活动，术后3～6周内避免身体扭转、搬提重物、大幅度伸展身体、体育运动以使纤维环顺利愈合。指导患者进行腰背肌等长肌力训练以帮助稳定腰椎。

1.5 疗效评定指标 记录术中、术后并发症发生情况，采用术后1个月、3个月、6个月、1年的疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）评价患者腰痛、腿痛情况；Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评定功能恢复情况。参照改良MacNab分级标准[3]对患者末次随访临床疗效分级评估：症状完全消失，恢复原来的工作和生活为优；有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响为良；症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活为可；治疗前后无差别，甚至加重为差。

2 结果

本组34例均顺利完成手术，所有病例均获得随访，平均随访14.23（12～19）个月。本组病例无神经损伤、硬膜囊损伤、感染等并发症，27患者术后腰痛，腿痛明显缓解，7例患者术后腿痛、下肢酸胀及发麻感加重，予以甘露醇脱水，地塞米松抑制炎性反应，口服甲钴胺营养神经治疗，疼痛、酸胀、发麻术后1周明显缓解，术后2～3周逐渐消退。腰痛VAS评分：术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后1年分别为（6.54±1.36）分、（2.54±1.01）分、（1.87±0.66）分、（1.54±0.38）分、（0.74±0.23）分。术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后1年均较术前减小，差异有统计学意义（P＜0.05）；腿痛VAS评分：术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后1年分别为（7.34±2.02）分、（2.02±0.98）分、（1.64±0.63）分、（0.92±0.34）分、（0.73±0.32）分。术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后1年均较术前减小，差异有统计学意义（P＜0.05）；ODI指数：术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后1年分别为（56.26±12.53）分、（26.42±10.35）分、（18.13±9.38）分、（15.64±6.33）分、（11.24±5.51）分。术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后1年均较术前减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访改良MacNab评价疗效：优23例、良9例、中2例、差0例，优良率94.12%。

表1 术前及术后各时间点腰痛VAS、腿痛VAS、ODI值统计分析表（n=34，±s）

表1 术前及术后各时间点腰痛VAS、腿痛VAS、ODI值统计分析表（n=34，±s）

注：与术前相比▲P＜0.05，△P＞0.05，与术后1个月相比▼P＜0.05，▽P＞0.05，与术后3个月相比◆P＜0.05，◇P＞0.05，与术后6个月相比★P＜0.05，☆P＞0.05。

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3 讨论

第一代TESSYS技术，使用环锯进行椎间孔成型后经椎间孔进入椎管内行镜下突出椎间盘摘除及神经根松解减压。但在使用环锯椎间孔成型的过程中，常发生神经根和硬脊膜的损伤，且穿刺定位不够精确，为解决这些问题，椎间孔成型由环锯改为螺旋骨钻，在安全性和精确性方面进行全面改进和升级，使椎间孔成型技术趋于成熟[4]。

3.1 螺旋骨钻椎间孔成型的技术特点 （1）带引导和保护钝头的螺旋骨钻可以避免损伤神经根和硬膜，操作容易，容易去除增生骨赘，便于调整方向，相比环锯操作简便安全。（2）Tom针（定位器）可以调节进入点以便精确定位到突出的位置，降低操作难度的同时也减少了医患接受射线的次数。（3）为避免使用锤子敲击Tom针将关节突打透过程力度掌握不佳使得Tom针伤到神经根或是硬膜囊，可以将关节突打成半透状态，然后使用钻头插入针插入孔内，用力旋转即可将关节突钻通，并且位置不会发生偏移。（4）当透视显示Tom针尖头位置欠佳时使用定位调节器修正调节，每次可以调节2 mm，使靶点更准确，对初学者来说尤为方便。（5）使用4.0 mm骨钻时，该骨钻前端正好进入Tom针打通的小孔，所以扩孔时不会发生偏移，直接用力旋转，即可将孔扩大到4 mm，并且6 mm、7 mm、8 mm骨钻的前端既是神经保护头又能起到引导作用，保证扩孔时既不会发生偏移，也不会损伤神经，达到安全的扩孔的目的。（6）螺旋骨钻可以把关节突磨掉得更多，工作套管摆动角度限制小，各个地方的髓核都可以在直视下摘除。（7）髂脊高的患者，腰5骶1也可以从侧路治疗，可先用Tom针把横突去掉，再进入关节突。（8）该技术可以处理各种类型的椎间盘突出:可以对神经根直接进行松解和减压；处理腰椎关节突肥厚增生引起的椎间孔狭窄症，螺旋骨钻扩孔的同时容易去除钙化物及增生的骨赘，进入椎管后取出椎间孔内残留的骨碎片和黄韧带；处理传统开发手术治疗腰椎间盘突出症后复发的病例，螺旋骨钻椎间孔成型技术经椎间孔入路可以避开初次手术后在硬膜外间隙形成大量的瘢痕组织且不会破坏更多脊柱结构[2]。

3.2 适应症的选择 虽然螺旋骨钻椎间孔成型技术相对于环锯来说操作简便，风险更低，但椎间孔成型技术要求术者要有微创脊柱外科的经皮穿刺操作经验，熟悉脊柱区域局部解剖知识，尤其是椎间孔区域出口根、行走根、硬膜囊分布走循。还要有镜下图像识别、镜下定位操作等技术的适应，学习曲线陡峭，初学者可先从单纯腰椎间盘突出病例开始，再逐渐扩大至脱出型、游离型、巨大型等复杂类型的椎间盘突出。虽然椎间孔镜的禁忌症因螺旋骨钻椎间孔成型技术的发展以及相关操作器械的发展在不断缩小，但椎间盘突出患者合并以下情况还是建议不要轻易尝试进行椎间孔镜手术治疗[5-7]：（1）有严重肌力下降、足下垂或马尾综合征者；（2）有腰椎滑脱等节段不稳定表现者；（3）伴有脊柱畸形、肿瘤的病例；（4）手术节段局部有炎症/感染；（5）凝血功能障碍者；（6）多节段狭窄，先天性狭窄，中央性骨性椎管狭窄；（7）椎间盘游离脱出较远，向上超过上位椎弓根下缘或向下超过椎弓根上缘者；（8）椎间盘明显钙化的患者。

3.3 手术注意事项 （1）术前应该认真分析腰椎影像学检查资料，重点分析矢状位上突出方向是偏向头侧还是尾侧，横截面上是旁侧突出还是中央型突出，为穿刺操作过程穿刺针头的方向提供引导，同时要结合患者身体胖瘦情况，确定穿刺点，最理想的穿刺是靶点穿刺，即工作套筒斜面下就是突出的髓核，虽然工作套筒术中可以变换方向和角度，但是由于骨道的限制，调节范围还是有一点限度，如套筒斜面距离突出髓核较远，增加手术操作难度，甚至影响突出、松动髓核的取出。穿刺过程中应不断询问患者的感受，如出现根性疼痛和麻木，立即停止操作，改变穿刺的角度。（2）疼痛控制:术前半小时口服盐酸曲马多50 mg 1片，或术中静滴氟比洛芬酯50 mg，在小关节突局部麻醉时，应用0.5%的利多卡因，要高比重以减轻骨钻去除上关节突外侧骨质时引发的疼痛。（3）对于椎间孔扩大成型的幅度取决于椎间盘突出的类型，对于单纯的腰椎间盘突出，只需要摘除突出的椎间盘组织，不必特意行椎间孔减压，同时必须注意椎间孔扩大成型时不要过多地去除上关节突骨质，保留关节突关节面及关节囊结构，对腰椎稳定性无破坏，不影响腰椎稳定性。当上关节突上半部分包括腹侧外侧部分被切除，引起腰椎侧屈活动范围增加及零载荷时中性区偏移[8]。（4）使用骨钻的时候要逆时针旋转，顶到关节突以后再进行顺时针旋转，把对软组织的损伤降到最低。（5）插入工作套管时其尖端部分沿扩孔的半弧形骨壁下滑，进入椎间孔后将工作套管旋转半圈，保持套管斜面背对出口根，因为黄韧带肥厚、蜕变，突出髓核或纤维环挤压，出口根位置、血运及波动与正常情况存在较大差异，套管斜面背对出口根将出口根暂时阻挡在操作视野范围之外，减少误伤的可能。（6）手术应在清晰的视野下进行，熟悉镜下黄韧带、纤维环、突出髓核、后纵韧带、硬膜囊的解剖结构的辨别，镜下操作首先清除漂浮的软组织、增生的黄韧带组织，辨别椎间隙，在硬膜前间隙探查椎间盘突出处，直视下钳出突出或脱出髓核组织，同时对盘内松动变形髓核组织进行摘除，术中应将椎间盘内“退变成熟”甚至游离的髓核组织取出，对于椎间盘内“新鲜黏腻”的髓核组织不必刻意摘除[9]。摘除髓核多少的标准[10]是以破裂口周围的纤维环张力明显减轻，破裂口明显缩小，然后用双极射频电极热成形进一步缩小甚至闭合破裂口。增加操作空间后再探查出口根和行走根，对神经根腹侧和背侧压迫、粘连进行松解，镜下既可以处理背侧的黄韧带，又可以处理腹侧椎间盘和椎体后缘增生组织及骨赘，沿神经根走行自头端至尾端彻底减压。（7）术中如椎管内血管出血，双极射频点击仍无法止住时可用镜子或髓核钳子压迫止血，也可明胶海绵止血。

在本研究中，应用螺旋骨钻椎间孔成型技术治疗腰椎间盘突出症可以微创、安全、有效地进行突出椎间盘髓核摘除和神经根的减压，并且能最大限度地减少手术对脊柱后方结构的破坏，随访结果显示术后患者腰痛、腿痛VAS评分、ODI指数评价指标较术前均有明显下降，末次随访改良MacNab评价疗效优良率94.12%，与文献报道疗效相似[11-15]。综上所述螺旋骨钻椎间孔成型技术在椎间孔镜微创治疗腰椎间盘突出症方面是安全、有效的微创脊柱外科手术技术。