徐天舒， 周铁楠， 王亚松， 刘小江， 王晓刚， 王效增北部战区总医院 .心血管内科；.麻醉科；.神经外科，辽宁 沈阳 006；2.中国医科大学，辽宁 沈阳 022

主动脉假性动脉瘤(aortic pseudoaneurysms,AP)是指主动脉壁破裂后，血液经破口进入周围组织在血管周围形成血肿，并由纤维组织包裹所形成的瘤腔，其发病原因包括手术、外伤、感染、动脉粥样硬化以及免疫性疾病等[1]。与其他急性主动脉疾病相比，AP外侧可不伴有外膜或仅由结缔组织包裹，其破裂风险较高，是临床中必须处理的主动脉疾病急症。涉及升主动脉的AP常采用外科治疗[2-3]。位于降主动脉的AP多采用主动脉腔内隔绝术(endovascular aortic repair,EVAR)封闭破口。但对于破口位于主动脉弓部的AP，手术方案的制定需要考虑分支血管的解剖形态，尽量保证主动脉弓部分支血流的供应，以防患者术后出现脑部、肢体及其他重要脏器的缺血损伤[6]。Castor分支型主动脉覆膜支架及输送系统是通过微创治疗的同时实现腔内修复主动脉和左锁骨下动脉的覆膜支架，其独有的“分支一体化”结构可在EVAR中延长近端锚定区，完成分支血管血运重建，从而避免改变分支血管的解剖结构[4-5]。北部战区总医院于2021年10月采用Castor一体式分支型支架联合体内开窗覆膜支架治疗主动脉弓部假性动脉瘤患者1例，现报道如下。

1 临床资料

患者男性，58岁，以“胸闷、气短半个月”为主诉，于2021-10-13就诊于北部战区总医院。患者于入院前半个月情绪激动及行走后出现胸闷、气短，于当地医院行胸痛三联计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)检查提示主动脉弓部动脉瘤、冠脉三支血管病变。于我院复查胸腹主动脉CTA提示主动脉弓部假性动脉瘤，破口位于左锁骨下动脉前缘，主动脉粥样硬化，主动脉弓部瘤体最大内径58 mm，见图1～2。患者既往有高血压病史，最高180/115 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，蛛网膜下腔出血病史7年，无糖尿病史。吸烟40年，20 支/d，戒酒7年。入院后查体：血压135/82 mmHg；呼吸20次/min；脉搏68次/min；心率68次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；腹部未见明显异常；双下肢无水肿。辅助检查：血清磷酸肌酸激酶90 U/L，血清磷酸肌酸激酶同工酶11.6 U/L，肌钙蛋白0.024 ng/ml，D-二聚体0.48 mg/L，C反应蛋白12.8 mg/L，血清肌酐125.8 μmol/L。心电图显示，窦性心律，V3～V6导联T波倒置、双向。心脏彩色多普勒超声检查显示，左室舒张末内径50 mm，左室射血分数0.60。入院诊断：1.主动脉弓部假性动脉瘤；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.高血压3级(很高危)；4.陈旧性脑出血。

图1 术前胸腹主动脉CTA(箭头标示处可见主动脉弓部假性动脉瘤)

图2 术前三维重建图(箭头标示处可见主动脉弓部假性动脉瘤)

2 治疗方法

入院后，给予控制血压和心室率、镇静、通便等对症治疗，并完善术前准备。介入手术策略：患者为主动脉弓部假性动脉瘤，破口位于左锁骨下动脉前缘，拟应用Castor一体式分支型支架，选择切开左颈总动脉入路，分支植入左颈总动脉内，采用房间隔穿刺针(Synaptic Medical，美国)，体内开窗左锁骨下动脉口部植入覆膜支架。患者于2021-10-20行介入手术治疗，0.6%甲磺酸罗哌卡因局部麻醉，经左肱动脉穿刺置入8F动脉鞘，从鞘内注入肝素5 000 U。冠状动脉造影显示：左主干正常，回旋支远段90%狭窄，前降支中段长病变90%狭窄，右冠状动脉近中段长病变80%狭窄，远段动脉粥样硬化改变，血流TIMI分级均为3级。主动脉造影显示：主动脉弓部假性动脉瘤，瘤体直径58 mm，破口位于左锁骨下动脉前缘，参考血管直径34 mm。全麻下行左颈总动脉切开置入8F动脉鞘。穿刺右股动脉，预先置入两把Perclose ProGlide血管缝合器(Abbott公司，美国)，经左颈总动脉送导丝从右股动脉出体外，沿导丝送特制导管出体外，撤除导丝，送入分支支架牵引线，经右股动脉内加硬导丝推送微创公司C383210-2002505覆膜支架主体至主动脉弓降部-降主动脉。造影定位后，逐节释放支架主体至主动脉弓降部-降主动脉，再逐节释放分支支架至左颈总动脉，随即牵拉分支线于左颈总动脉释放分支支架。复查主动脉造影显示：覆膜支架定位准确，膨胀满意，无内漏，未覆盖头臂干动脉开口，封闭左锁骨下动脉开口。经左肱动脉推送房间隔穿刺针至左锁骨下动脉起始部，推送房间隔穿刺针多次尝试穿透支架覆膜，经房间隔穿刺针内芯推送造影显示未能穿透支架覆膜，考虑主动脉覆膜支架与主动脉壁贴壁不良，不能承受房间隔穿刺针受力。经加硬导丝推送HD40-100球囊(上海微创医疗器械集团有限公司，中国)至主动脉弓部覆膜支架内，准确定位后扩张主动脉覆膜支架，造影见支架扩张满意，退出球囊；再次推送房间隔穿刺针尝试穿透支架覆膜，造影显示穿透成功。经0.014″导丝依次推送Emerge 2.0 mm×15.0 mm球囊(Boston Scientific，美国)、OMINIPASS 3.0 m×15.0 mm球囊(Cordis公司，美国)至支架覆膜处，分别以16～20 atm逐渐扩张后退出球囊。更换0.018″SV-5导丝至降主动脉，经导丝推送POWERFLEX 5.0 mm×20.0 mm外周球囊(Cordis公司，美国)，以10 atm扩张覆膜支架穿刺处，退出球囊。经导丝推送LIFESTREAM 8.0 mm×26.0 mm覆膜支架(Clearstream Technologies，爱尔兰)至左锁骨下动脉起始部，支架近心端突入主动脉覆膜支架内，造影定位后逐节释放支架至主动脉-左锁骨下动脉，复查主动脉造影示支架膨胀欠满意，无内漏,退出支架输送装置。经导丝推送POWERFLEX 8.0 mm×4.0 mm外周球囊(Cordis公司，美国)，以12～16 atm扩张覆膜支架2次，退出球囊，复查主动脉造影示支架膨胀满意，退出导丝。见图3。撤除左颈总动脉穿剌鞘管，缝合左颈总动脉及皮下组织、皮肤，血管缝合器缝合股动脉，缝合皮肤，包扎术区。纱布包扎肱动脉穿刺处，术后4 h拔管。术后双联抗血小板治疗，水化治疗预防对比剂引起肾损伤，术后48 h血清肌酐166.43 μmol/L，较术前升高32.3%，为对比剂所致急性肾损伤，给予补液水化治疗。术后控制血压于140/90 mmHg以下，病情稳定，四肢活动自如,于3 d后出院。出院医嘱：阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20130078)100 mg/d，长期口服；硫酸氢氯吡格雷片(赛诺菲制药有限公司，国药准字：J20180029)75 mg/d，口服2年；普伐他汀钠片(华北制药股份有限公司，国药准字：H20050736)40 mg/d；美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字：H32025391)25 mg，2次/d；硝苯地平控释片(拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20180025)30 mg，2次/d；尿毒清颗粒(康臣药业霍尔果斯有限公司，国药准字：Z20073256)5 g，3次/d。

图3 术中主动脉造影(可见Castor一体式分支型支架及覆膜支架)

3 术后随访

术后1个月，患者无不适，四肢活动自如，左上肢血压120/80 mmHg,右上肢血压130/80 mmHg，心率70次/min，心律齐，双下肢无水肿。复查胸腹主动脉CTA：覆膜支架贴壁良好，无移位及内漏，左颈总动脉、左锁骨下动脉开口覆膜支架通畅，见图4～5。术后1个月，血清肌酐为124.96 μmol/L，与术前比较肾功能恢复。

图4 术后1个月胸腹主动脉CTA(箭头处可见瘤腔缩小)

图5 术后1个月三维重建图

4 讨论

对于破口在主动脉弓部的主动脉病变通常采用传统外科开胸手术或杂交手术治疗，但上述两种手术的创伤较大，患者恢复周期较长，且对患者基础状态要求较高，治疗费用也更高。腔内介入治疗创伤更小、侵入性操作更少，同时，还可避免复杂的血管吻合和体外循环，患者恢复周期短，耐受程度高[6]。由于主动脉弓部分支血管对脑部及上肢血流灌注的重要性，行介入治疗时通常根据患者分支血管的解剖形态来制定相应的手术方案，以达到尽量保留分支血管的目的[7]。对于左锁骨下动脉前端有效锚定区≥15 mm的患者，可直接选择植入覆膜支架来封闭破口[8]。本例患者破口位于主动脉弓部左锁骨下动脉前缘，若要封闭破口则需配合去分支技术，最终改变分支血管的解剖形态，适合采用杂交术式。有研究报道，选用烟囱或体外开窗技术来保留分支血管也是可行的[9]。但考虑到该例患者的破口位于分支血管开口附近，运用烟囱或体外开窗技术很可能导致内漏发生,且烟囱支架也有受压的风险[10]。此外，若仅使用体外开窗技术而不植入分支支架，则有发生二次移位的风险[11]。本例患者通过Castor一体式分支型支架前移锚定区，并结合体内开窗左锁骨下动脉覆膜支架植入来保留供血，最大限度降低因血流阻断而引起的脑部和上肢缺血的风险。该术式既保留分支血管的供血，又降低内漏发生率；既保留原有血管解剖形态，又将患者手术风险大大降低。此外，术者应用房间隔穿刺针来完成体内开窗，先前数次尝试失败，最终在主动脉覆膜支架球囊扩张后覆膜支架贴壁充分的情况下，成功完成体内开窗。分析先前穿刺失败的原因可能在于主动脉覆膜支架与主动脉贴壁不良，导致覆膜支架承受穿刺针用力不足。

近年来，Castor支架越来越多的应用于主动脉弓部病变的治疗中，主要应用于破口距左锁骨下动脉开口较近，锚定区不足或破口位于左锁骨下动脉开口部的主动脉夹层患者，其有效防止支架移位和Ⅰ型内漏的发生。我院采用左颈动脉入路置入Castor一体式分支型支架联合体内开窗覆膜支架成功治疗主动脉弓部假性动脉瘤患者1例，使腔内治疗弓部病变锚定区前移至无名动脉开口以远，避免患者行开胸外科手术的风险，也降低了并发症的发生及治疗费用。