李 涵， 向杜磊， 赵 根， 金文铭， 刘欣伟1.锦州医科大学北部战区总医院研究生联合培养基地，辽宁 沈阳 110016； .北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016;3.大连医科大学北部战区总医院研究生联合培养基地，辽宁 沈阳 110016；4.中国医科大学北部战区总医院研究生联合培养基地，辽宁 沈阳 110016

肩关节脱位是临床上常见的关节脱位之一，约占关节脱位的45%[1]。肩关节活动度较大，肩胛盂关节面浅且小，故稳定性差。在首次脱位后，肩关节囊前臂撕裂，复位后未得到修复，肩部再受到轻微的外力或在一定位置活动中即发生脱位称为复发性肩关节脱位[2-4]。肩关节盂骨缺损达20%～25%时，单纯Bankart损伤软组织修复难以解决肩关节不稳的问题[5-7]。有研究表明，肩关节脱位合并巨大骨缺损时，关节镜下Bankart修复手术后复发率高达67%[8]。骨性修复手术中的Latarjet技术通过将喙突截骨后，使带有联合腱的骨块穿过肩胛下肌固定在关节盂前下方，通过移植骨块阻挡及联合腱与肩胛下肌所起的悬吊作用共同稳定肩关节。本研究旨在探讨关节镜下改良弹性固定Latarjet技术治疗复发性肩关节前脱位患者的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2019年1月至2020年12月在北部战区总医院接受关节镜下改良弹性固定Latarget手术的19例复发性肩关节前脱位患者的临床资料。男性15例，女性4例；年龄范围19～45岁，年龄(29.26±8.51)岁；右肩12例，左肩7例；术前恐惧试验均为阳性，脱位次数(26.5±15.3)次；初次肩关节脱位原因，军事训练伤12例(投掷运动6例，匍匐运动4例，杠杆运动2例)，撞伤5例，交通伤2例。所有患者术前行双侧肩关节三维CT检查，并测量肩关节盂骨缺损面积，制定手术方案。所有患者关节盂骨缺损面积为12%～20%。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)诊断为复发性肩关节前脱位；(2)关节盂骨缺损>20%；(3)关节盂骨缺损>10%且想恢复对抗运动；(4)随访信息及影像学资料完整。排除标准：(1)喙突过小；(2)合并癫痫或其它神经精神病。

1.3 手术方法 所有患者采用全身麻醉，麻醉成功后，取侧斜仰卧位，记号笔标记肩部骨性标志及手术入路。常规消毒术区皮肤，铺单。做肩关节前方喙突下方长约3 cm纵行手术切口，逐层切开组织直达喙突及周围韧带，显露喙突、离断喙肩韧带及胸小肌止点。根据术前测量数据，于距离喙突尖2 cm处以摆锯截骨并钝性分离联合腱，修正喙突外侧面及下方骨质，使其贴合肩盂形态。以2.5 mm、1.5 mm直径克氏针行喙突骨块中央及侧方钻孔，取4根带线锚钉尾线(美国施乐辉公司)，其中，3根穿入带袢钢板(美国施乐辉公司)中央孔后置于喙突中央孔，1根穿入喙突侧孔做防旋转线，联合腱处以1根PDS线做牵引线(图1)。将所有预制线穿过套管后骨块置于肩胛下肌处皮肤切口内，临时缝合关闭切口。转侧卧位，左上肢牵引，重量4 kg，先建立肩关节后方通道。探查关节内结构，进一步评估关节盂前下缘骨缺损情况。探查明确关节内结构后，射频电刀于肩盂平面上方劈开肩胛下肌长约1.5 cm，宽1.0 cm，避开腋神经(图2)。镜头置入前外侧入路观察，前方置入刨刀、射频新鲜化关节盂。后方入路以导向器与肩盂软骨下方约7 mm打入2.5 mm直径克氏针，5 mm钻头扩孔，置入对折的PDS线通过前方入路经过肩胛下肌过线，将前方3根喙突中央高强线通过骨道拉入肩盂后方，再将防旋线和牵引线通过关节内拉入后方。前方入路以抓线钳辅助，后方牵引下将喙突骨块拉入肩盂前方骨缺损处，调整骨块位置基本平齐肩盂水平。取另一枚带袢钢板将后方3根高强线收紧后分别打结固定于其上，带袢钢板卡紧于骨道内。

图1 喙突骨道钻制，喙突Endobutton 图2 肩盂平面上方劈开肩胛下肌腱

1.4 术后康复 术后佩戴支具，2周外旋0°，4周外旋20°，6周外旋40°，6个月后正常外旋。术后第2天开始弯腰90°、上臂下垂进行钟摆运动，摆动范围30°为宜；2周摆动幅度可达40°；4周达75°；6周达90°；术后3～6个月恢复正常活动范围。术后可在医师指导下进行各肌肉群功能锻炼，但半年内不可做肱二头肌腱高强度训练。

1.5 疗效评估与随访 术后即可行三维CT观察移植骨块位置情况。术后3个月、6个月、1年复查CT了解骨块愈合、吸收及塑型等情况。术前及术后随访均接受临床功能评估，包括美国肩肘外科医师评分(American shoulder and elbow surgeons,ASES)、视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale,VAS)及关节功能Rowe评分。

2 结果

所有患者术后随访6～24个月。肩关节前屈上举、内旋较术前明显提高，体侧外旋、外展90°外旋明显减小，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。末次随访时，ASES评分及Rowe评分较术前明显提高，VAS评分明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。所有患者术后镜下观察骨块位置良好，紧贴合与肩盂骨床。末次随访时，19例患者均达到骨性愈合，2例患者出现骨块的轻微移位。15例患者恢复竞技性运动，4例患者恢复正常生活。患者均未再次出现肩关节脱位。典型病例见图3、图4。

3 讨论

肩关节肱骨头大，肩胛盂关节面浅且小，是人体所有关节中较容易脱位的关节，肩关节脱位发病率为2%[9]。肩盂骨缺损在20%～25%时需要进行骨性重建术。然而，有研究表明，骨缺损较小(骨缺损为13.5%～20.0%)的患者诉自身肩关节功能差，则需根据患者的主观感觉重新评估手术的适应证[10]。

表1 患者术前及末次随访主动活动范围比较角度/°)

表2 患者术前及末次随访临床功能及疼痛评分比较评分/分)

Latarjet手术是治疗肩关节前脱位的一种骨性重建方法[11]。Thomazeau等[12]发现72%的法国肩部外科医师选择Latarjet手术。有研究报道，对于肩关节脱位合并明显骨缺损时，单纯关节镜下Bankart修复术后复发率高达67%[13]。有学者认为，Latarjet手术优于Bankart等其他修复方法，因为他提供三重稳定效果，即肩关节盂前方增强、关节囊修复和悬吊作用，显著降低复发率，使患者能更好地恢复到损伤前状态[14]。

图3 术前左右肩盂三维CT(a.左肩；b.右肩) 图4 术后行肩关节三维CT及X线检查(a～b.患肩术后三维CT en-face面可见移植骨块位置及大小形态；c.患肩术后X线影像)

传统的Latarjet手术入路较多、操作繁琐、学习曲线长且存在固定螺钉的危险性，很容易诱发各种并发症[15]。本研究采用改良弹性固定Latarjet技术，入路数量由传统Latarjet术的6～8个减少到3个入路，减小损伤；传统Latarjet术采用前方定位需要采用3～4个入路进行操作，且需要极内侧的“E”入路进行操作，而改良弹性固定Latarjet技术减少前方内侧“E”入路的开放，减少神经损伤的情况。传统Latarjet术对喙突截骨块采用螺钉固定，对移植骨有很强的把持力，能够使骨块与肩关节盂紧密贴合。但螺钉固定需要钻取较大的骨道，易造成骨块的破快；术后因螺钉尾外露可能与肱骨头产生撞击，从而引起螺钉的松动、掉落及创伤性关节炎等情况发生。而采用Endobutton双袢固定需要的骨道较小，对骨块破坏小，有利于骨块与关节盂的愈合。与Boileau等[16]采用的关节镜下截取喙突相同，本研究采用小切口截取，切开能进行喙突的截取，还可以使其愈合面的新鲜化更简单彻底，可提高手术的愈合率。此外，喙突准备完毕后，将喙突上所有缝线穿入前方入路套管内，置于肩胛下肌腱前方，避免在后方牵拉喙突缝线时造成软组织缠绕，节约手术时间。

本研究患者末次随访时肩关节功能评分均有较大提高，15例患者恢复竞技性运动，4例患者恢复正常生活。患者均未再次出现肩关节脱位。本研究存在不足之处：一是样本量相对较少；二是本研究没有设置对照组；三是随访时间较短。弹性固定Latarjet术早、中期疗效好，长期疗效有待进一步观察。

综上所述，改良弹性固定Latarjet术对于严重骨缺损的复发性肩关节前脱位患者具有良好的早中期疗效，远期疗效有待进一步观察。术后肩关节活动度良好，患者满意度高。可作为传统Latarjet术有效的替代方法。