门世雷

[摘要]目的：研究经锁骨上行锁骨下静脉穿刺置管术的可行性、实用性。方法：选取2016年1月～2018年1月期间我院收治的35例成年患者行经右侧锁骨上行锁骨下静脉穿刺将中心静脉导管置入上腔静脉作为研究对象，记录穿刺时间、并发症等情况。结果：35例成功35例，其中1例穿刺3次未寻及静脉后改为经左侧锁骨上行锁骨下静脉穿刺置管一次成功。近期并发症3例，2例穿破动脉，经压迫止血后无异常，1例乳糜漏，给予拔管后无异常。未发生血气胸、导管异位、神经损伤等严重并发症，未发现远期并发症。结论：经锁骨上行锁骨下静脉穿刺术，以胸锁乳突肌锁骨头外侧缘为定位标志，穿刺点容易定位，操作简便，易于掌握，成功率高，并发症较少。

[关键词]中心静脉置管;经锁骨上行锁骨下静脉穿刺;锁骨下静脉

[中图分类号]R472.9[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）07-045-02

经皮中心静脉穿刺置管术，目前广泛应用于围手术期、创伤失血患者快速补液、测定中心静脉压以及重症和长期禁食患者的静脉营养支持治疗。常用的穿刺部位有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等。颈内静脉插管后颈部活动受限，不易固定，而且位置高，病人感觉不舒适而不乐意接受。经锁骨下行锁骨下静脉置管并发气胸、误穿动脉的发生率和导管异位率较高。股静脉插管穿刺部位靠近会阴，增加感染的概率、直立位时下腔静脉压力变化较大容易形成血栓、护理不方便等缺点。目前临床以颈内静脉和锁骨下静脉穿刺置管术应用较多。因操作者个人习惯及患者耐受性不同，选择不同。本文仅探讨锁骨下静脉穿刺置管术。锁骨下静脉穿刺术一般有两种途径，一种为较传统、应用较多的经锁骨下行锁骨下静脉穿刺途径。另一种为经锁骨上行锁骨下静脉穿刺途径，本文统计了35例经锁骨上行锁骨下静脉穿刺置管术，成功率100%。首次成功率82.8%，最短用时40秒（从局麻试穿到导入中心静脉导管计时），现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2016年1月-2018年1月期间我院收治的35例成年患者行经右侧锁骨上行锁骨下静脉穿刺将中心静脉导管置人上腔静脉作为研究对象，其中男性患者22例，女性患者13例;年龄37-85岁，平均46.5岁，手术及治疗种类包括：结直肠癌术前8例，胃癌术前7例，胰头癌术前2例，胆囊癌术前1例，胃肠肿瘤晚期支持治疗2例，胃肠肿瘤化疗15例。

1.2操作步骤：患者取平卧位，肩下垫薄枕，头后仰，头偏向左侧，充分暴露右侧颈部，取右侧胸锁乳突肌锁骨头外侧与锁骨上缘交点为顶点，嘱患者轻微抬头，左手拇指可于交点处按压寻及顶点，选其夹角中线上据顶点0.5cm附近为进针点，常规消毒铺单，嘱患者减慢呼吸，以5ml注射器抽取2%利多卡因做局麻，并同时试穿，自夹角中线水平进针，针尖指向胸锁关节，一般进针2cm左右，进入静脉可有回血，改换穿刺针按原路进针，一般进入锁骨下静脉有落空感并能顺畅抽得暗红色静脉血。按步骤置人导丝，延导丝置人中心静脉导管，并固定。导入深度根据患者体型约12-14cm，常规行胸片检查导管末端位置。

1.3观察指标：记录总穿刺成功率、首次穿刺成功率、2次穿刺成功率、3次穿刺成功率、换对侧成功率及失败率，记录乳糜漏、穿破動脉、血气胸、导管异位、神经损伤等并发症的发生率，穿刺三次不成功者改经左侧锁骨上人路穿刺，仍不成功者以失败计算。

2 结果

2.1穿刺成功率：本组共35例，成功35例，失败0例，其中一次穿刺即成功者29例，二次穿刺成功者3例，三次成功者2例。改为对侧成功者1例（右侧穿刺三次未寻及静脉，后改为经左锁骨上行锁骨下静脉穿刺一次成功）。从试穿到导入中心静脉导管计时，最短用时40秒，最长3分钟，行胸部。线摄片显示导管尖端均位于上腔静脉。

2.2穿刺并发症发生率：总发生率8.5%。其中2例（5.7%）穿刺人动脉，立即退针，给予局部加压按压20分钟后无异常。另有1例（2.8%）穿刺成功后第二日，经导管输液期间发现穿刺部分渗出少许清亮液体，考虑为淋巴液渗出，给予拔管后，无异常。未发生血气胸、导管异位、神经损伤等严重并发症，未发现远期并发症。

3 结论

锁骨下静脉穿刺置管术有上下两种人路，锁骨下人路是一种非常传统的，应用较多的人路，锁骨下静脉因为有结缔组织包绕即使是血容量不足的患者，锁骨下静脉都很明显，而且锁骨下静脉的行径，位置均，较为恒定，锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长约3-4cm，穿刺首选右侧锁骨下静脉，穿刺相对安全。其前面为锁骨内侧缘，下面为第一肋骨上表面，前面为前斜角肌。恰位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间，并借此肌和锁骨下动脉隔开。锁骨下静脉由第一肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。由于锁骨下静脉临近胸膜、膈神经、迷走神经等，为避免损伤这些组织，防止气胸、血胸、血肿、感染等并发症，首先要选择好穿刺点和进针方向，传统的锁骨下入路穿刺时，穿刺点为锁骨与第一肋骨交界处，体表投影在锁骨中点下缘1cm处向锁骨中内1/3交界处进针，针尖指向锁骨内侧头上缘，这种方法过分量化，易被患者的体型所约束，在肥胖患者容易发生偏差，穿刺针由穿刺点穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌、及锁骨下肌达锁骨下静脉，厚度约为3-4cm，穿刺针在皮下移行距离长，对穿刺者熟练度要求高，不易掌握，一次性穿刺成功率低。据文献报道，锁骨下入路穿刺引起气胸的发生率为1%-10%，锁骨上人路穿刺针由穿刺点穿经皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉，进针行程短，易于定位，成功率高，并发症少。

综上所述，经锁骨上人路的锁骨下静脉穿刺术具有穿刺快速、操作简单、易于掌握等优点，有很好的应用价值。