赵 爽， 曲冬颖北部战区总医院 妇产科，辽宁 沈阳 110003

随着现代社会竞争及生活压力的增加、人们生育年龄推迟及人为终止妊娠等现象的增多、环境污染等问题的日益严重，导致不孕症患者的人数逐年增多[1-2]。目前，辅助生殖技术是治疗不孕症较为有效的方法。由于多种因素的影响，此类孕妇在分娩时多数会选择剖宫产，以至剖宫产率居高不下。本研究分析不同分娩方式对产妇及新生儿结局的影响，探讨不同分娩方式的安全性，为临床上体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)产妇分娩方式的选择提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年1月至2018年12月北部战区总医院收治的29 042例产妇为研究对象，根据受孕方式分为IVF-ET组(n=414)与自然妊娠组(n=28 628)。IVF-ET组双胎54例，单胎360例；年龄范围22～48岁，年龄(33.6±1.5)岁；分娩孕周范围33～41+1周，分娩孕周(36.2±1.5)周。自然受孕组双胎355例，单胎28 273例；年龄范围19～43岁，年龄(28.5±1.6)岁；分娩孕周范围35+0～41+3周，分娩孕周(37.5±1.2)周。阴道分娩产妇根据受孕方式分为IVF-ET阴道分娩组(n=50)与自然妊娠阴道分娩组(n=12 704)。IVF-ET阴道分娩组年龄范围22～27岁，年龄(29.5±1.8)岁；分娩孕周范围35～40+1周，分娩孕周(39.5±1.7)周。自然妊娠阴道分娩组年龄范围19～40岁，年龄(27.2±1.6)岁；分娩孕周范围36+2～41+3周，分娩孕周(38.5±1.3)周。剖宫产产妇根据受孕方式分为IVF-ET剖宫产组(n=364)与自然妊娠剖宫产组(n=15 924)。IVF-ET剖宫产组年龄范围24～48岁，年龄(30.1±1.7)岁；分娩孕周范围35+1～40+6周，分娩孕周(38.6±1.8)周。自然妊娠剖宫产组年龄范围22～39岁，年龄(26.2±1.2)岁；分娩孕周范围35+3～39+6周，分娩孕周(38.1±1.3)周。各分组产妇的年龄、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 收集产妇的基本信息，包括年龄、既往史、孕产史、分娩方式。统计产妇的产后出血量、产程、新生儿是否发生窒息、新生儿体质量、胎儿转NICU率、住院费用。

2 结果

2.1 两组产妇剖宫产率的比较 IVF-ET组的产妇剖宫产率为87.92%(364/414)，高于自然妊娠组的55.62%(15 924/28 628)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组阴道分娩产妇的分娩产程、产后出血量、胎儿体质量、胎儿窒息率、胎儿转NICU率、住院费用比较 IVF-ET组50例产妇阴道分娩，自然妊娠组12 704例产妇阴道分娩。IVF-ET组阴道分娩产妇与自然受孕组阴道分娩产妇的分娩产程、产后出血量、胎儿体质量、胎儿窒息率、胎儿转NICU率、住院费用比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组阴道分娩产妇分娩产程、产妇产后出血量、胎儿体质量、胎儿窒息率、胎儿转NICU率、住院费用比较

2.3 两组剖宫产产妇的分娩产程、产后出血量、胎儿体质量、胎儿窒息率、胎儿转NICU率、住院费用比较 IVF-ET组剖宫产分娩产妇与自然受孕组剖宫产分娩产妇的分娩产程、产后出血量、胎儿体质量、胎儿窒息率、胎儿转NICU率、住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4 IVF-ET组有无医学指征 剖宫产产后出血量、胎儿体质量、胎儿窒息率、胎儿转NICU率、住院费用比较受医疗条件、阴道助产技术以及IVF-ET患者与家属的阴道分娩意愿不高的影响，双胎妊娠在本研究中应予以剔除，故单胎妊娠IVF-ET剖宫产分娩的产妇中，234例产妇有医学指征，76例产妇无医学指征。两组产妇的产后出血量、胎儿体质量、胎儿窒息率、胎儿转NICU率、住院费用比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.5 IVF-ET组剖宫产指征分析 对364例行剖宫产手术的IVF-ET产妇进行医学指征分析，无医学指征76例，占20.9%；双胎54例，占14.8%；高龄40例，占11.0%；妊娠期糖尿病78例，占21.4%；巨大儿13例，占3.6%；妊娠期高血压疾病25例，占6.0%；妊娠合并甲状腺功能减低31例，占8.5%；臀位12例，占3.3%；胎儿窘迫9例，占2.5%；羊水少26例，占7.1%。

表2 两组剖宫产产妇分娩产程、产妇产后出血量、胎儿体质量、胎儿窒息率、胎儿转NICU率、住院费用比较

表3 IVF-ET组有无医学指征剖宫产产后出血量、胎儿体质量、胎儿窒息率、胎儿转NICU率、住院费用比较

3 讨论

本研究结果显示IVF-ET产妇的剖宫产率明显高于自然妊娠组。分析原因有以下3点：(1)IVF-ET孕妇、家庭及社会对分娩的期望值高，给孕产妇造成精神和心理压力；(2)IVF-ET孕妇基础疾病较多且复杂；(3)由于IVF-ET技术广泛应用及我国对胚胎移植数目的规定，使全世界约10%的家庭获得希望，导致双胎妊娠数量增多[5-6]。以上原因造成IVF-ET孕妇的高剖宫产率。

与自然妊娠产妇比较，IVF-ET产妇阴道分娩、剖宫产都不会增加额外的安全风险。对行剖宫产手术的IVF-ET产妇进行医学指征分析显示，此类孕妇中双胎妊娠较多，高龄产妇常见，部分孕妇孕期合并症较多(妊娠合并糖尿病、妊娠合并甲状腺功能减低、妊娠合并高血压等)，并且孕期营养充足甚至营养过剩，巨大儿占3.6%。综上因素，直接导致IVF-ET剖宫产组指征比例升高。为降低IVF-ET产妇的剖宫产率，根据本调查结果查找到的原因，可采取以下措施。加强健康教育，减轻心理压力，由于不孕的压力及常年求医的奔波与挫败，增加IVF-ET孕妇对分娩的恐惧和焦虑，而为降低分娩风险往往选择剖宫产，且分娩疼痛也是许多孕妇惧怕阴道分娩的重要原因。产痛出现时，造成孕妇过度通气，导致胎儿酸中毒，因此，实施分娩镇痛是必要之举[7-8]。医务人员在咨询产妇时，需要考虑产妇对两种分娩方式不同的看法及倾向强度，同时普及分娩相关知识，告知分娩时可能进行的产科干预。让孕妇通过多种宣传方式，逐渐了解分娩机制，从心理上认识到阴道分娩的好处，达到心理支持的目的，产妇心情愉悦对分娩的顺利进行很重要[9]。近年来，把“以人为本”作为基础理念的人文关怀护理得到普遍认可，在临床工作中已广泛应用[10]。有研究表明，当孕妇大脑皮层处于兴奋状态时，血糖和甲状腺激素分泌增加，子宫收缩会增强，对加速产程和提高孕妇疼痛耐受方面有很大作用[11]。密切关注妊娠合并症的孕妇。严重的妊娠合并症也是剖宫产的重要指征之一。为能及时发现妊娠合并症，孕妇孕期要积极的进行规范产检，以便尽早发现妊娠合并症，尽早治疗，控制病情的进展。定期在医院产检的孕妇因病情变化可及早发现，及早治疗。病情往往不会发展到难以控制的程度，且及时发现后可尽早入院接受治疗，治疗过程中权衡利弊选择分娩方式。虽然妊娠合并症不是绝对的手术指征，但在综合医院转诊及不规范产检的情况下，适当放宽剖宫产指征也是一种相对安全的措施。妊娠期糖尿病在我国呈逐年上升的趋势，对产妇和胎儿造成不同程度的负面影响。有研究发现，糖尿病患者患有抑郁症的概率是普通人的3～5倍，每年约有64%的糖尿病患者有过负面情绪[12]。有研究发现，妊娠期高血压对产妇血管内皮功能造成损害，且有妊娠期高血压病史的妇女患有心血管疾病的风险显著增高[13]。妊娠合并甲状腺功能低下与新生儿先天性甲状腺低下症无必然的联系。但临床应重视新生儿的发育情况，妊娠合并甲状腺功能低下可造成婴儿神经系统发育迟缓，智力和运动水平降低，精细活动能力下降，学习障碍概率上升[14]。双胎妊娠并非剖宫产的绝对指征。有研究表明，双胎妊娠孕妇的第1个胎儿为头位时，可以考虑阴道试产[15]。我国在2015年也公布双胎妊娠临床处理指南，支持该观点[16]。双胎分娩方式的选择，要依据产妇和胎儿情况综合考虑。当产妇宫颈成熟时可直接静脉滴注缩宫素或人工破膜引产，当产妇宫颈不成熟时，则需要促宫颈成熟。妊娠晚期促子宫颈成熟可选择机械性促宫颈成熟，如Foley导管或低位水囊，这主要是通过对宫颈管的机械性刺激，有效地促进宫颈局部内源性前列腺素的合成与释放，使宫颈软化、成熟，或者选择药物促进宫颈成熟。

综上所述，针对IVF-ET产妇剖宫产率高的原因，首先进行科学宣教，给予充分的人文关怀、恰当的心里支持，增强孕妇自然分娩的信心。其次，认真评估孕妇情况、充分告知风险、加强专业的指导，在严密产程监测下，给予适时的医疗干预(如人工破膜、静脉滴注缩宫素、分娩镇痛、导乐分娩、家属陪伴等)，帮助提高阴道分娩成功率。