董金玲 郭会敏 邹怀宾 孔明 周莉 董培玲 康玮玮 张海燕陈煜

(1.首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科,北京 100069;2.肝衰竭与人工肝治疗研究北京市重点实验室,北京 100069;3.首都医科大学附属北京佑安医院护理部,北京 100069;4.首都医科大学附属北京佑安医院消化中心,北京 100069;5.首都医科大学附属北京佑安医院教育处,北京 100069)

首都医科大学附属北京佑安医院肝病内科承担北京市住院医师传染科肝病规范化培训的任务,如何使学生在1 个月时间内迅速掌握肝病诊疗规范,提升临床实践经验和职业道德素养,具备相应肝病诊治和抢救能力,一直是我们探索的方向。情景教学是一种以教学互动为主、以学生为中心的教学方式,在情景教学中融入思政元素,既能促进学生迅速进入住院医生角色,根据患者病史、临床表现、实验室指标等快速作出病情判断与处置,又能提升医患沟通能力和职业道德素养,最终达到培养出合格优秀的临床医生的目标。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年1 月～2020 年6 月于首都医科大学附属北京佑安医院肝病科进行住院医师规范化培训的学生48 人,随机分为试验组24 人和对照组24 人。其中男性23 人,女性25 人,年龄23～27 岁,平均年龄为(24.14±6.27)岁,培训前先进行临床理论和操作技能入科考核。两组在性别、年龄、培训前考核成绩方面无统计学差异(P＞0.05),具有可比性 。

1.2 研究方法

1.2.1 试验组

试验组采用融入“思政元素”的情景教学法进行教学培训,具体过程如下。

(1)教师:教师作为设计者和互动者出现。①教学之前按教学大纲提出相关学习问题,指导学生围绕“肝炎、肝硬化消化道大出血、肝性脑病、肝衰竭等”病例查阅相关书籍和文献,寻找如何胜任成为一名合格临床医生的方法。②在情景教学过程中,学生采用实际演练与模拟情景相结合的方式接诊患者,包括学生亲自床边问诊患者病史,进行体格查体,若无典型病例播放实际病例影像资料,教师扮演患者或家属角色。教师负责提出病例,设计好每个环节,尤其是在情景中设计一些纠错环节,设计疾病相关问题,在情景教学过程中将问题导入,对学生从疾病的病史梳理、体格检查、辅助检查判读、诊断依据、鉴别诊断、处理医嘱,医患沟通等过程进行监督及指导,控制教学的进程及时间分配。③巧妙设计融入“课程思政”内容,如钟南山抗击 SARS 和新冠肺炎的事迹、临床实际身边医德高尚的医生的职业操守案例、医学研究中要遵循伦理学实例,激发起学生热爱临床医学、勇于探索的精神,从而提升学生的医生职业素养。

(2)学生:模拟接诊、处置患者及与家属沟通病情。①首先推选出组长,以利于与每一位组员进行沟通及组织讨论。其次学生通过主动学习、查阅资料、讨论分析患者病情,通过病史采集和查体特点推测可能诊断,掌握与其他相关病症的鉴别诊断,一方面掌握各种肝病的临床特征,另一方面加深对危重症肝病患者的抢救实战经验。②与教师角色扮演的患者或家属进行病情沟通。③讨论:围绕提出的问题、纠错环节,教师导入问题等进行讨论,提出解决问题的方案,鼓励学生发表自己的观点。

(3)教学总结:规培学生对于有争议的问题先行搁置,待最后由教师统一对整个过程进行点评和解答,教师重点在于指出每位规培学生临床思维过程中不足之处,如何规范接诊、处置患者,如何高效融洽进行医患沟通,同时纠正整个教学中存在的错误观点,巧妙融入“思政元素”。最后带教老师总结接诊流程、临床思维、处置重症患者要点,确保学生能够深入掌握相关知识,引导学生充满热情和自信地成长为合格的临床医生。

1.2.2 对照组

采用“我讲你听,我做你看,你做给我看”的传统教学方法进行培训,包括按教学大纲准备相应内容的幻灯片以讲座形式向学生授课。

1.3 考核评价方法

1.3.1 理论与实践技能考核成绩

由考核小组进行出科考核,实行教考分离,考核包括理论笔试和实践技能考核。①试卷按教学大纲要求统编,科教科审核,两组采用同样的试卷和考核标准。使用同一套传染病题库随机抽取试题进行测试,理论考试成绩满分为100分,主观题占40%,客观题占60%。②实践技能考核包括:接诊患者能力(问诊及体格检查)、临床思维路径分析能力、医嘱处置能力、病案书写能力、医患沟通能力5 个方面的能力测评,每项20 分,总分100 分。

1.3.2 教学效果调查问卷

采用匿名问卷调查方式对两组规培学生进行教学效果和满意度评价,包括学习兴趣、自主学习能力、团结协作能力、职业道德素养、教学满意度5 个方面,采用 0～10 分评价,了解两种教学方法对规培学生学习的主要影响和体会。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件对数据进行分析处理,计量资料以均数±标准差() 表示,计量资料比较采用t检验,以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论考试成绩比较

试验组学生理论测试成绩为(92.63±2.32)分,与对照组测试成绩(92.33±1.88)分相比,二者无明显差异(t=0.479,P=0.634),两组学生理论测试成绩均较高,说明规范化培训学生本身具备一定自学能力和考试应对能力。

2.2 实践技能考核成绩比较

试验组与对照组临床实践技能考核比较结果显示(表1),试验组从接诊患者能力、临床思维路径分析能力、医嘱处置能力、病案书写能力、医患沟通能力和实践技能总成绩得分均优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组学生实践技能考核成绩 [(),分]

表1 两组学生实践技能考核成绩 [(),分]

2.3 教学效果调查问卷比较

试验组与对照组教学效果调查问卷比较结果显示(表2),试验组从提升学习兴趣、自主学习能力、团结协作能力、职业道德素养和总体教学满意度方面得分均明显高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组学生教学效果调查问卷 [(),分]

表2 两组学生教学效果调查问卷 [(),分]

3 讨论

住院医师规范化培训是将基础理论和临床理论运用于解决临床实际问题的过程,是强化职业素质和提升自主学习能力和临床实践能力的过程。肝疾病是我国发病率较高的疾病之一,肝病内科培训在传染科培训中的地位举足轻重。学生在1 个月的时间内充分掌握病毒性肝炎、肝硬化及其并发症、肝衰竭和肝癌等疾病的诊治内容较为困难。医学传统最具有代表性的教学模式就是传授-接受模式,学生缺乏主动性,很难迅速进入“医生角色”,容易造成理论与实际的脱节,学习过程枯燥。情景教学是基于解决临床问题,在教学过程中有目的的引入或创设具有一定感情色彩的具体场景,从而帮助学生理解理论内容,并使学生心理功能得到发展的一种教学模式[1]。融入“思政元素”的住院医师规范化培训,是以专业知识为载体,挖掘教学内容背后蕴含的思政元素,不仅可以使学生收获专业知识和临床技能,更能潜移默化地培育和塑造学生的医学职业道德素质[2]。

在肝病内科住院医师规范化培训中引入融入“思政元素”的情景教学法是对临床教学模式的新尝试。情景教学法通过学生模拟临床实际工作情景与教师灵活互动,激发学生的学习兴趣和情感,调动学生的主观能动性,发散学生思维能力,推动学生认知活动的进行与发展,促进学生将理论与临床实践有效结合起来,帮助医学生过渡到医生角色[3]。既往多项研究表明情景教学法在临床实践教育教学中具有良好的效果,建议参考推广[4-6]。本研究对融入“思政元素”的情景教学方法与传统教学培训方法进行比较,发现试验组与对照组学生理论考试成绩无明显差异(P＞0.05),说明住院医师规范化培训学生本身具备一定自学能力和考试应对能力。从两组学生临床实践技能得分比较看,试验组从接诊患者能力、临床思维路径分析能力、医嘱处置能力、病案书写能力、医患沟通能力和实践技能总成绩得分均优于对照组(P＜0.05)。情景教学对培养学生临床实践技能,尤其是临床思维和医患沟通能力等方面具有独到之处[7]。传统教学模式缺乏学生参与患者沟通环节,无法激发学生学会换位思考和掌握医患沟通的技巧;而在情景教学背景下,学生模拟医患沟通,教师引导沟通技巧提升了学生的医患沟通技能。从两组学生教学效果调查问卷来看,试验组从提升学习兴趣、自主学习能力、团结协作能力、提升职业道德素养和总体教学满意度方面得分均明显高于对照组(P＜0.05)。这提示融入“思政元素”的情景教学过程,学习氛围较为活跃,促使学生充分感受到学习的吸引力与感染力,显著提升了学习热情、自主学习能力、团结协作能力,帮助学生建立系统缜密的临床思维路径,增强了学生独立处理患者能力和信心,避免了跟随上级医师查房时听记上级医师的病情分析,气氛沉闷、学习效率低,未能将实际病例与疾病理论相结合的弊端。同时,促发学生对医疗卫生事业的热情和职业道德素质的提升,从而达到习近平总书记在全国高校思想政治工作会议上提出的要求[8],即“要坚持把立德树人作为中心环节,把思想政治工作贯穿教育教学全过程,实现全程育人、全方位育人,努力开创我国高等教育事业发展新局面。”

实施融入“思政元素”的情景教学策略及注意事项[9]:医学是需要具备较强实践经验性的学科,情景教学方法具有模拟实战,积累临床实际操作经验的优势。①教师首先有计划地选择临床典型实际病例做为“问题提出”,紧扣培训大纲要求设置重点、难点和纠错环节,巧妙设计融入“思政元素”。如设计教学情景,包括接诊真实肝性脑病等典型病例,同时将其他严重并发症如消化道大出血、肝肾综合征等,通过多媒体、角色扮演的方式融入教学情景。患者不可能按教材生病,重症患者常合并多个系统的疾病,设计情景中要关注肝病合并其他系统疾病的诊疗策略,引导学生将知识面横向、纵向联合,融会贯通,向更多未知领域延伸学习。融入“思政元素”时,要以课堂中病例为导向,引起学生共鸣,变抽象为“感同身受”,促使学生从内心深处热爱医疗事业,提升职业道德素养。教师在此过程中要端正态度,充分尊重学生的个人观点,与学生开展良好的互动,适当指导,不能对问题给与直接答案,要引导学生根据患者病史、临床表现、实验室指标等,查阅文献,反复讨论,寻找诊断的循证医学依据,培养学生良好的诊疗逻辑思维,将肝病的症状和抽象的理论知识结合起来,快速进入“接诊医生的角色”。教师总结要梳理整个教学环节中重点需要掌握的知识点和技能,同时将纠错归类与学生探讨后总结实战经验。②学生以解决患者实际问题为目标,激发做为医生的责任心和为患者解决实际病痛的兴趣,发掘思考可探索能力,锻炼创造性思维,开展自主学习、寻求沟通技巧等技能。

总之,融入“思政元素”的情景教学法可以激发学生对临床工作的兴趣,通过情景教学模拟实战,建立缜密的临床思维模式、严谨科学的处置流程、和谐的医患沟通技能和高尚的职业道德修养,从而培养出优秀的医疗技术过硬、医德高尚的应用型人才。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明董金玲:设计构思,实验研究;郭会敏、邹怀宾、孔明、康玮玮、张海燕:实验研究;周莉、董培玲:获取,提供数据并进行分析;陈煜:总体把关,审订论文