于 鹏 地力木热提·艾买提 丁志翔 段绍斌

结肠癌是严重危害人类健康的常见恶性肿瘤，其发病率和死亡率居所有恶性肿瘤的前五位[1]，手术依然是目前根治结肠癌最重要的手段，随着完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)理念的提出及广泛应用，结直肠恶性肿瘤的5年生存率得到了显著提高[2]，然而，术后吻合口漏仍然是左半结肠癌根治术后严重并发症。有学者提出，对于左半结肠癌，术中根部结扎左结肠动脉(LCA)及乙状结肠动脉第一、二支(SA1、SA2)，保留肠系膜下动静脉(IMA、IMV)，能保证吻合的血供，减少术后吻合口漏的发生风险[3-4]，但可能会造成253组淋巴结清扫不彻底，增加术后复风险，临床上就是否保留IMA仍存在争议[5-9]。本文探讨保留IMA、IMV主干，同时清扫253组淋巴结对腹腔镜下左半结肠根治术的近期疗效及安全性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄18～85岁；②术前肠镜病理检查证实为结肠腺癌；③无远处脏器转移；排除标准：①年龄<18岁或年龄>85岁；②术前接受包括化疗、放疗等抗肿瘤治疗；③术前有重要脏器侵犯；④严重的心、肺、脑等内科疾病；⑤重度贫血及低蛋白血症；⑥术前多次(≥3次)腹部手术史。

回顾性分析2019年8月至2021年2月就诊于我科并接受腹腔镜辅助下左半结肠切除术的74例患者的临床资料，按IMA保留与否分为IMA保留组33例，IMA离断组41例，其中男性37例，女性37例；年龄41～85岁，两组在性别、年龄、BMI、肿瘤部位、TNM分期方面的差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较(例，%)

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术晨给予清洁灌肠1次，术前晚给予口服肠道抗生素。

1.2.2 麻醉和体位 静吸复合全麻，患者取仰卧人字位，头低脚高15°，向右侧倾斜10°，术者立于患者右侧，助手立于患者左侧，扶镜手立于两腿之间。

1.2.3 穿刺套管(Trocar)布局 脐下缘置入10 mm套管放入腹腔镜，右锁骨中线脐上4 cm和脐下6 cm分别放入5 mm和12 mm套管，左锁骨中线对称位各放置一5 mm套管。

1.2.4 手术步骤 IMA保留组手术步骤：①腹腔探查:进一步确定肿瘤部位、有无外侵、与周围脏器关系，依次探查肝脏、网膜、腹壁、盆腔等腹腔内脏器有没有种植转移。②手术入路选择由下向上，由内向外的中间入路：将小肠推向右侧，助手向左侧牵拉乙状结肠，显露系膜根部，辨认腹主动脉分叉处，在直肠与乙状结肠交界处右侧系膜根部切开后腹膜，进入Toldt间隙。沿着腹主动脉表面向上切开腹膜，直至显露 IMA 根部，清扫253组淋巴结。继续向左、向上拓展左侧Toldt间隙，直至空肠起始部的左侧和胰腺下缘，同时注意保护上腹下神经丛及左侧Gerota 筋的完整性，注意保护左侧输尿管和性腺血管。③打开血管鞘，沿动脉从头端向远端裸化动脉管壁，直至显露左结肠动脉(LCA)根部及起源于 IMA 的乙状结肠动脉(SA)。如为降结肠癌，则保留 IMA 主干及末支的 SA 和终末支的直肠上动脉(SRA)，如为降乙交界癌和乙状结肠癌，则保留 IMA 主干和其终末支 SRA。④于IMA外侧切开系膜，于胰腺下缘分离出肠系膜下静脉(IMV)，由近及远裸化IMV，保留静脉血管的手术方法同保留动脉。左结肠静脉(LCV)均需要在其进入 IMV 主干处切断，降结肠癌则保留末支乙状结肠静脉(SV)和直肠上静脉(SRV)，降乙交界处癌需在其根部切断SV，只保留 SRV。⑤于左结肠旁沟处切开乙状结肠和降结肠外侧腹膜、胃结肠韧带及脾结肠韧带。至此，左半结肠已经全部游离。⑥取左侧中上腹部辅助小切口，将左半结肠提出腹腔外进行切除重建。IMA离断组手术步骤：解剖IMA主干，清扫253组淋巴结，距根部0.5 cm离断IMA主干，系膜游离及消化道重建步骤同IMA保留组。

1.3 观察指标及随访

观察指标包括IMA保留组和IMA离断组术中(包括淋巴结清扫个数、手术时间、术中出血量)及术后15天恢复情况(包括吻合口出血、肠梗阻、切口感染、腹腔感染、肺部感染、首次排气时间、住院时间)。随访采用电话随访的方式，随访至发稿日期所有患者出院后均无并发症发生。

1.4 统计学方法

本研究应用SPSS 22.0软件进行分析，定量资料满足正态分布和方差齐采用均值±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，不满足采用中位数(Q25，Q75)表示，组间比较采用非参数秩和检验；定性资料采用百分比(%)表示，组间比较采用卡方检验，检验水准为0.05。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况

74例患者均行腹腔镜辅助下左半结肠癌根治术，无中转开腹病例，无手术相关死亡病例，两组患者在淋巴结清扫个数、术中出血量、首次排气时间方面差异无统计学意义(P>0.05)，但IMA保留组手术时间及术后住院时间要长于IMA离断组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者术后及并发症发生情况

74例患者术后均未发生吻合口漏，33例IMA保留组患者有6例不同程度发生术后吻合口出血、肺部感染、炎性肠梗阻、切口感染，术后并发症发生率为18.1%(6/33)，41例IMA离断组患者有7例不同程度发生术后炎性肠梗阻、腹腔感染、肺部感染，术后并发症发生率为17.1%(7/41)，两组差异无统计学意义，所有术后并发症经保守治疗均痊愈出院，见表2。

表2 IMA保留组与IMA离断组术中及术后情况比较

3 讨论

随着完整肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)理念的提出，结直肠癌的术后5年生存率得到了极大的提高，然后，术后吻合口漏仍然是结直肠癌术后最严重的并发症之一，极大的影响着患者的生活质量，一直以来是胃肠外科医生“无法逾越的鸿沟”。术中吻合口张力、吻合口血供、结肠血管的保留与否、术中出血量≥400 ml等是导致术后吻合口漏的重要因素[10-13]，左半结肠癌因肿瘤部位不同可分为脾区癌、降结肠癌和乙状结肠癌，因肿瘤部位不同，主要支配血管及淋巴回流区域也不同，脾区肿瘤主要供血血管为中结肠动脉左支，降结肠癌主要供血血管为左结肠动脉，乙状结肠动脉主要供血血管为乙状结肠动脉，对于是否需行结肠中血管根部淋巴结清扫目前尚无统一定论，故本实验在纳入病例时将脾区结肠癌排除在外。在行左半结肠切除术于IMA根部结扎术后，若中结肠动脉缺如，左半结肠血供只能靠肠系膜上动脉的右半结肠血管“长途奔袭”来供应，残余远端肠管的血供来在于直肠中动脉及直肠下动脉的动脉供应，另外，最下一条乙状结肠动脉与直肠上动脉分支间也常缺少吻合，如最下乙状结肠动脉受损，可能引起乙状结肠下部缺血，Sudeck教授认为，边缘动脉的最低部分为最下的乙状结肠动脉与上位分支相吻合，在最下乙状结肠动脉起始点平面以上结扎肠系膜下动脉后，血液经边缘动脉建立侧支循环途径供应直肠上缘，若在最下乙状结肠动脉起点平面以下结扎，将会阻断直肠上份的血液供给。从理论上讲，保留肠系膜下动脉及直肠上动脉可以为吻合口提供充分的血流灌注，减少术后吻合口漏的发生，但也有专家认为，边缘动脉吻合终止部位相当分散，并不像Sudeck教授所指的那样集中，在最下乙状结肠动脉以下结扎，仍有良好的侧支循环途径。目前，对于左半结肠癌需常规行IMA根部淋巴结清扫已无争议。清扫IMA根部淋巴结有高位结扎及低位结扎+高位清扫两种方式：一种处理方式是离断IMA，清扫253组淋巴结，另一种处理方式是保留IMA主干，于根部离断左结肠动脉及1-2支乙状结肠动脉，清扫253组淋巴结。这两种方式被提出以来，在淋巴结清扫及术后安全性方面一直存在争议，传统观念认为，离断IMA主干可以更好地清扫253组淋巴结，降低术后复发风险[14],另一种观点则认为，保留IMA主干可以为吻合口提供丰富的血供，降低术后吻合口漏的发生风险[15],近几年，国内外学者又提出了IMA低位结扎伴高位淋巴结清扫技术(low inferior mesenteric artery ligation with D3 dissection，LLD3)[16-17]，理论上可以在保证远端肠管血运的同时，增加第三站淋巴结清扫的数目，然而，其安全性有待临床研究的证实。然而，CME理念提示需要在IMA高位结扎并清扫周围淋巴结，IMA根部淋巴结阳性与患者的复发存在相关性，多项证据显示，IMA根部淋巴结转移患者与未转移患者的复发部位存在差异[18-20]。也有研究表明，IMA结扎位置的高低对淋巴结的清扫并无影响[21]，并且，国外一项纳入214例试验患者的研究结果显示，IMA高位结扎患者术后尿储留及性功能障碍的发生率明显高于低位结扎患者[22]。结合本实验结果，两组患者术后均未发生吻合口漏，可能与本实验纳入病例数有限有关，我们也认为，结肠血供主要靠边缘动脉弓供血，在肠系膜下动脉入盆之前均可结扎，但要根据吻合口断端出血情况而定，若血流量明显减少，则不宜做吻合，反之，若血流量变化不大，则可以做吻合。本实验结果提示，IMA保留组与IMA离断组患者在淋巴结清扫个数方面的差异无统计学意义(P>0.05)，没有证据表明IMA离断组在淋巴结清扫个数方面由于IMA保留组，故在临床工作中，我们认为，应该根据患者的具体情况选择相应的手术方式，对于高龄、糖尿病、高血压、具有动脉粥样硬化病史等高危血栓形成因素的患者，可选择保留IMA的左半结肠癌根治术。

足够的吻合肠管长度也是保证吻合口无张力的前提。IMA的高位结扎势必造成过多乙状结肠的切除，甚至吻合口的张力不能得到保证，而被迫行结肠脾区的游离而延长手术时间甚至增加术中出血及中转开腹的风险，指南上明确表示，切除>10 cm的近端肠管即可[23-26],IMA保留组可以保留更多地吻合肠管，从而可以减低吻合口的张力，减少吻合口漏的发生，然而，手术时间对于患者术后恢复同样重要，尤其是高龄及伴有心肺疾病的患者，因为肠系膜下血管解剖及变异情况，导致手术难度加大，手术风险提高及手术时间延长，可能会为手术的安全性带来隐患。本实验结果显示，IMA离断组的手术时间及住院时间要短于IMA离断组，差异有统计学意义(P<0.05)，因此，根部离断IMA可以简化手术步骤，缩短手术时间，避免意外出血及中转开腹的概率，从而缩短手术及住院时间，具有临床应用价值。因此，我们的中心认为，离断肠系膜下动脉并不增加吻合口漏及出血的风险，并且可以缩短手术时间，具有更短的学习曲线，方便临床推广。而对于高龄、糖尿病、高血压、具有动脉粥样硬化病史等高危术后吻合口漏发生概率的患者，可在有丰富腔镜外科经验的前提下，选择合适的病人适当开展保留IMA的腹腔镜下左半结肠癌根治术。