胡述博 赵明燕 张至惠

食管癌具有集中常见的病理分型，主要分型依据是病理学特征以及肿瘤起源，包括在我国最为常见的鳞状细胞癌，欧美人群更易患的食管腺癌，另外还包含小细胞癌的病理类型以及黏液表皮样癌的病理类型、腺样囊性癌的病理类型等；鳞癌在我国危害最高，相关研究也比较深入，其起源于食管粘膜上皮，上皮组织鳞状细胞的形态异常是其典型病理特征，食管鳞癌的期前病变即食管上皮细胞异型增生性改变，不同程度的增生引发不同程度的鳞癌风险[1,2]。食管的腺癌肿瘤起源则定位于腺体，同时与众多生物和社会性影响因素密切相关，比如吸烟、胃食管反流、肥胖、遗传易感性等均为其明确危险因素[3]。在我国，食管癌的病例分型以鳞癌居多，所占构成比例可达90%以上，而在欧美国家则以腺癌为主[4,5]。现代医学以手术和/或联合化疗和放疗方案为主，效果已经得到了充分可能，但副作用、不良反应以及仍不高的疾病控制率和肿瘤缓解率仍然是有待攻克的难题[6,7]。祖国医学把食管癌归入多种范畴，常见包括归于眩晕证、头痛证、胸痹心痛证等范畴，其病位主要在脾、肾等脏腑，中医认为此类患者的病证其本在脾气虚弱，其标在痰浊内生，瘀血内停。故治疗中可以使用活血化瘀的方剂进行治疗，取破积消坚的治疗效果[8]。本次研究拟就化癥中药汤剂加减并TP化疗对于早期食管癌患者的治疗疗效及临床价值进行分析和讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究中，选择本院经确诊的食管癌患者为研究对象，随机选取82例食管癌患者，2019年3月至2020年7月收集病例资料，随访6个月。确诊方法为内镜检查+组织病理活检。所使用胃镜设备均为Olympus(CV-260SL型，日本)，光源为CLV-260SL，普通内镜为GIF-H260，放大内镜为H260AZI，EU-ME1,MAJ-935超声发生器，3R小超声探头，1-3%卢氏液。

随机将患者分为观察组(39例)和对照组(43例)，全部患者均接受了常规放疗；同时观察组还接受了化疗和中医治疗。化疗方案：TP化疗方案(顺铂DDP 75 mg,每3周一次；多西他赛75 mg,每3周一次)，期间定期(每周)复查血常规及肝肾功能；其中观察组患者同时接受中医药干预，药物治疗方案：人参，安南桂，两头尖，麝香，姜黄，公丁香，川椒炭，虻虫，京三棱，蒲黄炭，藏红花，苏木，桃仁，苏子霜，五灵脂，降真香，干漆，当归尾，没药，白芍，杏仁，香附米，吴茱萸，元胡索，水蛭，阿魏，小茴炭，川芎，乳香，良姜，艾炭，益母膏，熟地黄，鳖甲胶，大黄(研为细末，米醋熬浓，晒干再研末，再加醋熬，循环三次，晒干研末)。并视患者具体情况加减。

1.2 方法

应用化学发光免疫夹心法，测定血清CA19-9、CEA及SCC表达水平：分离血清后，加入抗CA19-9/CEA/SCC抗体，抗原抗体结合后相反应液中加入吖啶酯标记的二抗，二抗与复合物的FC段结合形成新化合物，复合物中吖啶酯收到激发继发形成激发态，再次回到稳定态时可释放光子，测定通过光子的产量计算CA19-9/CEA/SCC含量。测定中分别收集患者治疗前和治疗后的血清肿瘤标志物表达水平，并进行组间和治疗前后的对比分析。

研究同时收集患者治疗后病情缓解或进展情况信息，近期疗效于治疗结束后经钡餐造影、电子食管胃镜、胸部CT及X线等方法检查肿瘤退缩情况：完全缓解(CR)见于食管X线片上肿瘤完全消失，CT检查示食管壁无肿瘤残留，质地柔软；部分缓解(PR)为X线片肿瘤消退50%以上，残留的肿瘤溃疡直径小于1.5 cm；无进展(SD)，为食管 X 线片上肿瘤明显消退，但不足50%；无效(PD)为X线片与治疗前相比无变化，或可见深、大的溃疡，或可见食管明显狭窄。CR+PR为缓解的评价标准；CR+PR+ SD为控制的评价标准。同时收集患者不良反应(口腔黏膜炎、手足综合征、高血压、蛋白尿、皮疹等)发生情况，以及短期(6个月)随访发生转移的风险概率。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者基本情况分布特征

本次研究中纳入的82例受试对象，患者的病理类型以鳞癌居多。两组患者的一般资料比较，无统计学差异，可比性良好，详见表1。

表1 两组患者基本特征比较

2.2 两组疗效及不良反应情况比较

观察组完全缓解率显著高于对照组，总缓解率观察组更高，差别有统计学意义；同时观察组疾病进展率仅为5.13%，也低于对照组的25.58%；疾病控制率观察组为94.87%，高于对照组(74.42%)，差别有统计学意义。

不良反应发生率观察组为10.26%，低于对照组(34.88%)，差别有统计学意义。但各种不良反应的发生率两组比较无统计学差异。

短期随访6个月的情况，观察组未见转移患者，对照组检出2例，转移率组间无统计学意义，见表2。

表2 两组疗效及不良反应情况比较(例，%)

2.3 两组患者治疗前后血清重要肿瘤标志物表达水平比较

研究对比了两组患者治疗前后血清重要肿瘤标志物CA19-9、CEA以及SCC的表达水平，可见3种肿瘤标志物的血清水平治疗前水平均异常增高，组间差别未见统计学意义，可比性良好；治疗后(疗程结束即时)以及短期随访(6个月)的3种标志物水平分别均低于同组治疗前的水平，差别均有统计学意义，提示两组接受的治疗均有效果,同时治疗后与随访6个月的血清表达水平比较，3种肿瘤标志物均不明显(P>0.05)，观察组与对照组患者皆如此。但两组间比较可见，治疗后3种血清标志物水平观察组均更低，随访6个月的表达水平观察组也更低，差别均有统计学意义。提示观察组控制病情效果优于对照组，见表3。

表3 两组患者治疗前后血清重要肿瘤标志物表达水平比较

3 讨论

我国部分地区是食管癌发生和患病的重灾区，流行病学特征数据显示，食管癌的总体发病率在我国具有地区分布差异，主要表现为农村发病率更高，城市地域农村地区；此外性别差异也较为明显，男性高于女性。早期食管癌症患者人群在临床领域非常值得关注，其临床表现以及自觉症状也常常不典型，容易造成病情贻误，故临床可见大部分食管癌患者初诊已经属于肿瘤中晩期阶段了，部分患者已经错失手术指征，而手术切除治疗方案是目前预后最优的，一般食管癌患者5年生存率统计数字在15%～20%上下，但如果早期就接受手术治疗，生存率会有明显改观，统计数字提示术后患者5年生存率可达到70%以上[9,10]。

食管癌另外一个特点是化疗干预的可接受性更强，一方面，患者在早期阶段由于食管的特殊生理解剖结构(即缺乏浆膜层的解剖结构)而会给局部肿瘤扩散造成可乘之机，加之病情隐匿，相当比例的患者一经确诊即已经是肿瘤中晚期[10,11]；而与此同时，另一方面，对于早期患者来说，由于局部食管壁毛细血管尚未出现更多病理改变，血管闭塞比例低，管壁的组织纤维化程度也低,有利于化疗的进行，可以为化疗药物较易渗入肿瘤组织提供便利，因此具有一定的优势；当然相关研究尚不很多，仍处于信息积累阶段[12,13]。目前在治疗领域，除了手术治疗，放射治疗一直是中期食管癌患者以及晚期患者重要的治疗手段，或者是术后辅助治疗的主要手段之一，也因多数患者初诊即为晚期患者，因此放疗在食管癌患者中的使用率非常高。化疗方法在中晚期食管癌中可见使用，但药物吸收和效果等会受到多种因素影响，一直不是最佳和必选方案；但本次研究即对早期食管癌患者进行了常规放疗联合化疗(以及中药治疗)的效果进行了分析讨论。此外，本次研究观察组在常规放疗的同时，还同时联合使用了中药治疗方案，主方源于《温病条辨》，出自上焦篇补秋燥胜气论，中医认为此方适合于燥气深入下焦血分而成的症积(痛或不痛)，血痹等情况，而大比例的食管癌患者正符合此证。方要组成中，使用了水蛭、鳖甲、麝香、降香等药物，主要功能是破血、活血、行气、软坚、散结；同时配伍人参、熟地、当归、白芍等药材，主要是起到补养气血的佐使作用；全放寒温兼用，攻补并施作用[14]。既往中西医临床均提示，本方用于局部结块、按之觉硬，或有青紫瘀血、肿痛不已、舌有瘀斑等功效显著[15]。联合治疗干预下，本研究结果提示，对比两组患者治疗后的效果，可见观察组的完全缓解率在观察组显著高于对照组患者，总缓解率也在观察组表现更高，差别均有统计学意义；同时观察组的疾病进展率仅为5.13%，也低于对照组的25.58%；疾病控制率在观察组患者中为94.87%，高于对照组(74.42%)。不良反应发生率统计结果可见，总的不良反应发生率在观察组为10.26%，低于对照组水平(34.88%)，差别有统计学意义。但分别统计各种不良反应的发生率差别在两组间未见统计学意义，与样本量等因素影响有关，期待今后增加样本量多中心研究予以深入讨论。另外，短期随访6个月的转移发生情况，可见观察组未见转移患者，对照组检出2例，虽然转移率比较在组间差别未见统计学意义，但绝对数字提示观察组转移预后发生稍优于对照组，也与样本量限制和随访时间所限有关，需要今后增加样本量多中心研究予以深入讨论。这些结果的出现，与观察组联合使用的现代医学化疗充分发挥早期功效密不可分，同时中药在通过自己的理论体系辩证施治增加治疗效果的同时，还对于化疗、放疗的各种不良反应起到了一定程度的缓解作用，故可见观察组不仅疗效更佳，且不良反应发生率也均更低。

另外，肿瘤标志物在当前的肿瘤诊断以及病情发展评估和预后评价中越来越多地发挥了作用，其简便、经济、快速、无创的优点已经得到了广泛的临床认可，本研究测定讨论了3种肿瘤标志物，其中CA19-9是一种常见的消化系统肿瘤标志物，胚胎期人体多种消化系统器官组织中存在CA19-9，其属于一种抗原物质，随着胚胎的生长和成熟其水平逐渐减低，研究已经明确其表达与胰腺癌、胆囊癌、结肠癌和胃癌等明确相关，也被称为胃肠道相关抗原。其检测多种消化道肿瘤有较高的灵敏度和较好的特异性，且随病情好转而降低，同时可以作为病情进展和预后评估的重要指示因子[16]。CEA则是癌胚抗原，也属于胚胎组织中的正常抗原性蛋白物质，除了胚胎，在病理组织中最早是从结肠癌中被发现和提取的，主要集中在内胚层细胞分化来的癌细胞表面，属于结构蛋白。在消化系统的结肠癌、直肠癌诊断和预后评估中一直非常受关注[17]。本次研究还对SCC的表达水平进行了测定和分析，与人类上皮细胞形成密切关联，与结构蛋白关联密切，临床上主要用于在判定和评估鳞癌的存在，目前应用最广的是肺鳞癌的诊断与治疗评估领域，食管癌在我国以鳞癌所占比例居高，且本研究中大多数病例也均为食管鳞癌的患者，故研究也选取了这个肿瘤标志物指标进行讨论[18]。本研究结果提示，两组患者治疗前后血清重要肿瘤标志物CA19-9、CEA以及SCC的表达水平，可见3种肿瘤标志物的血清水平治疗前水平均异常增高，组间差别未见统计学意义，可比性良好；治疗后(疗程结束即时)以及短期随访(6个月)的3种标志物水平分别均低于同组治疗前的水平，差别均有统计学意义，提示两组接受的治疗均有效果,同时治疗后与随访6个月的血清表达水平比较，3种肿瘤标志物均不明显(P>0.05)，观察组与对照组患者皆如此。但两组间比较可见，治疗后的3种血清标志物水平均提示观察组更低，随访6个月的表达水平也可见观察组更低，差别均有统计学意义。提示观察组控制病情效果优于对照组。

综上提示，中西医结合疗法在早期食管癌患者治疗中具有优势，化疗联合中药治疗的中西医结合治疗方案对于早期食管癌患者疗效优越，不良反应少，病情控制稳定，有助于改善预后。