白素静 李甲振 陈月贤

原发性胸腰椎肿瘤常见有骨肉瘤、孤立性浆细胞瘤、尤因肉瘤等，可侵犯椎体及附件，致脊柱畸形、病理性骨折等，肿瘤压迫患者神经根、脊髓，临床表现为肌力下降、疼痛等，严重威胁患者生命安全[1-2]。临床上以彻底切除肿瘤组织、行脊柱重建为治疗要点，因腰椎肿瘤解剖结构存在复杂性，常运用全脊椎整块切除术行手术治疗，可将原发性胸腰椎肿瘤整块切除，在健康组织外缘在不破坏肿瘤包膜基础上，清除肿瘤组织，为治疗该病首选治疗方案，可提高患者预后生存质量[3]。本研究针对我院原发性胸腰椎肿瘤患者74例，探讨全脊椎整块切除术治疗的应用价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2018年5月～2020年7月我院原发性胸腰椎肿瘤患者74例。其中，男性41例，女性33例；年龄19～75岁，平均年龄(49.20±4.41)岁；病程1～8年，平均病程(5.35±0.41)年；淋巴瘤12例，软骨肉瘤14例，脊索瘤13例，骨肉瘤12例，浆细胞瘤9例，其他14例；Frankel分级：B级3例，C级6例，D级36例，E级29例；Ennecking肿瘤分型：S3型7例，ⅠB型8例，ⅡA型37例，ⅡB型22例；胸椎35例，腰椎39例。

1.2 选取标准

纳入标准：①经病理诊断、CT扫描、MRI检查等确诊为原发性胸腰椎肿瘤者；②脊柱恶性肿瘤者；③良性侵袭性肿瘤；④存在既往全脊椎整块切除术史者；⑤无凝血功能障碍者。排除标准：①生存期<6个月；②全身性血液系统疾病者；③合并多种恶性肿瘤者；④心、肝、肾等重要脏器器官功能严重不全者；⑤无免疫功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 术前 行胸腰椎正侧位X线片、全身CT扫描等检查，行穿刺活检，心电图正常，尿便常规、血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、凝血六项等生理指标正常，充分了解患者肿瘤组织状况，预备自体血，术前30 min，静注抗生素。

1.3.2 全脊椎整块切除术 后入路：全麻，俯卧位，以X线机透视定位，后正中切口，自后正中入路将皮肤、皮下组织切开，展露术野，病椎上下两个节段，置入椎弓根螺钉，将受累脊椎上下棘突及周围软组织剔除，黄韧带切除，输尿管穿入导引线，从神经根管自椎间孔出，绕过椎弓根，尖刀剖开输尿管保护层，将输尿管导管抽离，线锯扯紧，紧贴关节突、横突，线锯锯断椎弓根、侧椎弓根，经脊椎后半部分整块切除，棘突、横突、椎板、椎弓根、上下关节突，骨蜡封闭截骨面，安装连接棒固定脊柱结构稳定性，定位病变椎体椎间盘位置，分离血管、神经，将脊椎前柱、前后纵韧带锯断，椎体绕脊髓旋转拿出。后前联合入路：先后路切除病椎后半部位、椎间盘、后纵韧带，游离脊柱中后柱，维持脊柱稳定性，侧卧位，腹膜后入路，包膜外将肿物分离，入脊柱前中柱，取出肿瘤、病椎，以人工椎体、钛网植骨重建前方椎体，切除肿物后，以0.5 mg/ml顺铂溶液将伤口浸泡2.5 min。

1.3.3 术后 行血常规、凝血六项、血气分析等检查，术后第1 d，地塞米松10 mg，静注，2次/d；术后第2 d，给予5 mg，静注，2次/d；第3 d，给予5 mg，静注，1次/d，第4 d停药。术后采用抗生素、神经营养、止痛等常规药物治疗，行肢体康复训练，术后卧床3周后佩戴支具联系下床行走，佩戴支具超6个月，引流管拔除后，检查内固定位置状况，术后随访1年。

1.4 观察指标

围术期情况，包括术中出血量、手术时间。采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者术前、术后3个月、末次随访疼痛度，总分0～10分，评分越高，疼痛度越高。对比患者术前、术后6个月Frankel分级。B级：损伤平面以下运动功能完全消失，仅存部分骶区感觉；C级：损伤平面以下仅有部分肌肉存在运动功能，无有用功能存在；D级：损伤平面以下肌肉功能不完全，能扶拐行走；E级：肌肉运动、深浅感觉、大小便功能良好，存在病理反射。并发症发生率，记录感染、脑脊液漏、胸腔积液发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期情况

术中出血量897～4512 ml，平均出血量为(1941±45.31)ml；手术时间352～764 min，平均手术时间(463.54±41.36)min。

2.2 VAS评分

经两两比较，原发性胸腰椎肿瘤患者术前、术后3个月、末次随访VAS评分对比差异有统计学意义(P<0.05)，术后3个月VAS评分较术前低，末次随访VAS评分较术前、术后3个月低(P<0.05)，见表1。

表1 VAS评分分)

2.3 Frankel分级

术后6个月Frankel分级优于术前(P<0.05)，见表2。

表2 Frankel分级/%

2.4 并发症发生情况

本组74例患者，感染2例(2.70%)，脑脊液漏2例(2.70%)，胸腔积液1例(1.35%)，经对症处理后均恢复良好。

3 讨论

原发性胸腰椎肿瘤指发于腰椎椎体和其附件的肿瘤组织，为侵袭性、恶性潜能性，肿瘤组织会致患者产生疼痛、引发瘫痪等神经症状，降低患者生存质量。临床多运用手术治疗，对肿瘤组织行全脊椎整块切除术可提高肿瘤清除率，大范围切除肿物，临床效果理想，患者生存期质量显著改善，近年来受到广泛关注[4-6]。

本研究选取我院原发性胸腰椎肿瘤患者74例，采用全脊椎整块切除术治疗，结果显示，经两两比较，原发性胸腰椎肿瘤患者术前、术后3个月、末次随访VAS评分对比差异有统计学意义(P<0.05)，术后3个月VAS评分较术前低，末次随访VAS评分较术前、术后3个月低(P<0.05)，提示全脊椎整块切除术可缓解疼痛。本研究结果显示，术后6个月Frankel分级优于术前(P<0.05)，提示全脊椎整块切除术可改善神经功能。该术式下对脊柱稳定性重建有较大改善，可提升脊柱前后柱稳定性，促脊髓血流量增加，增加脊髓血供，加速疼痛消失时间，助脊髓功能恢复，改善神经功能[7-10]。此外，在本组74例患者中，感染2例，脑脊液漏2例，胸腔积液1例，经对症处理后均恢复良好。全脊椎整块切除术可分离且整块切除椎体、重建脊柱稳定性，可彻底切除脊椎附件结构，临时固定脊柱，线锯的可控性高，操作安全性强，可降低并发症发生率。此外，在采用全脊椎整块切除术中还需注意，(1)预防术中大出血、损伤血管，控制出血量，术中控制性降压，减少术中出血，且可减轻脊髓缺血风险，操作医师需熟悉患者椎体、大血管、脊髓支、内脏器官的解剖结构，实时观测术中机体状况，避免不必要医源性损伤；(2)需使用设计专用线锯，可尽可能降低对软组织损伤，确定硬膜外肿瘤边界，于其下10 mm位置为截骨安全界线，注意清除硬膜囊腹侧、椎管后壁间粘连组织，游离椎体和肿物，降低并发症发生率。

综上所述，全脊椎整块切除术治疗原发性胸腰椎肿瘤患者，可改善疼痛度，减轻脊髓损伤，无术后无明显感染、脑脊液漏、胸腔积液等并发症，可为患者术后恢复提供有利支持。