胡晓勇 袁丽梅

【摘要】目的：本研究將传统医学与康复技术相结合治疗中风偏瘫，从临床视角，客观的评价推拿结合康复训练改善脑卒中偏瘫临床疗效，在偏瘫患者Brunnstrom Ⅲ期转化成Ⅳ期的治疗效果，以期更好的推广应用于临床。方法：选取2017年1月至2020年1月期间我院收治的恢复期脑卒中偏瘫患者（Brunnstrom分期处于Ⅲ期）64例，分为治疗组和观察组，两组均给予按康复科脑卒中恢复期常规治疗方案给予处理，治疗组32例，常规药物治疗，康复训练前行推拿30 min。观察组32例，采用康复训练+常规药物治疗结合。临床评估项目：肌张力评估（改良 Ashworth）;Brunnstrom分期，简式Fugl- Meyer 运动功能评定法。结果：①两组在治疗前各项指标没有明显差别。表明64个病例来出自一个总体，有同比性。②两组在治疗后各项评估数据比较具有明显性差别;③治疗组和观察组治疗前后组内各项评估数据比较具有明显差别。结论：本研究方法对比提示，Brunnstrom Ⅲ期偏瘫患者在常规药物治疗与康复训练的基础上结合推拿手法能更有效改善肢体的肌张力和运动功能。

【关键词】偏瘫;推拿;Brunnstrom Ⅲ期;Brunnstrom Ⅳ期

[中图分类号]R743.3;R246.6[文献标识码]A[文章编号]2096-5249（2022）01-0050-04

Therapeutic study of massage combined with rehabilitation training in Brunnstrom stage Ⅲ toⅣ ofhemiplegia

HUXiao-yong1， YUAN Li-mei2（1.DepartmentofRehabilitation Medicine， Dongguan Kanghua Hospital， Dongguan Guangdong 523000，China;2.Department ofTraditional Chinese Medicine Rehabilitation， People's Hospital ofQiaojia County， Zhaotong Yunnan 657000，China）

[Abstract] Objective： This study combines traditional medicine and rehabilitation techniques to treat stroke hemiplegia. From a clinical perspective， objectively evaluate the clinical efficacy of massage combined with rehabilitation training to improve the clinical efficacy of stroke hemiplegia. The treatment effect of Brunnstrom stage III into stage IV in hemiplegic patients are expected to be improved. Good promotion and application in clinical practice. Methods： Select 64 patients with stroke hemiplegia （Brunnstrom staging is in stage III） who were admitted to our hospital from January 2017 to January 2020 and divided into treatment group and observation group. Both groups were given stroke recovery according to the rehabilitation department The treatment group was treated with conventional treatment plan.32 cases in the treatment group were treated with conventional drugs and massage was performed for 30 minutes before rehabilitation training. The 32 cases in the observation group received a combination of rehabilitation training and conventional medication. Clinical assessment items： muscle tension assessment （modified Ashworth）; Brunnstrom staging， simple Fugl-Meyer motor function assessment method. Results：①There was no significant difference in indicators between the two groups before treatment. It shows that 64 cases come from a population and are comparable.② There are obvious differences in the evaluation data between the two groups after treatment;③ There are obvious differences in the evaluation data between the treatment group and the observation group before and after treatment. Conclusion： The comparison of the methods in this study suggests that the combination of conventional medical treatment and rehabilitation training in Brunnstrom stage III hemiplegia patients can more effectively improve the muscle tension and motor function of the limbs.

[Key words] Hemiplegia; Tuina; Brunnstrom stage Ⅲ;Brunnstrom stage Ⅳ

偏瘫Brunnstrom Ⅲ期痉挛明显，肌张力达顶峰，患侧可随意引起程度不同的协同运动，腱反射亢进，Ⅳ期痉挛开始减轻，协同运动模式出现被打破，开始有脱离协同运动的分离运动[1]。为了让肢体功能逐渐恢复到较为理想的状态，Ⅲ期到Ⅳ期是必需经过的阶段，才能让手部有抓握能力，才能改善下肢的划圈步态，有较好的平衡能力。在康复治疗过程中，如何降低肢体的肌张力，采用何种手段和方法降低肌张力，在降低肌张力的同时把肢体运动功能恢复，在运动功能恢复中促进分离运动是重点，在腱反射亢进中如何抑制腱反射也是治疗师需要突破的技术。

1 资料及方法

1.1一般资料选取2017年1月至2020年1月期间我院收治的恢复期脑卒中偏瘫患者（Brunnstrom分期处于Ⅲ期）64例，患者及家属知情同意，经单位伦理委员会的审核后分为治疗组和对照组，每组32 例。其中，治疗组男性患者20例、女性患者12例，平均年龄（64.7±8.2）岁，观察组男性患者21例、女性患者11例，平均年龄（65.5±9.3）岁。两组病例分组后在病程、年龄、性别方面无显著差别（P>0.05），具有对比性。

1.2治疗方法两组均给予按康复科脑卒中恢复期常规治疗方案给予处理，治疗组32例，在常规药物治疗，康复训练前（Bobath康复技术）结合推拿30 min。观察组32例，采用住院常规药物治疗结合康复训练（Bobath康复技术）。Bobath康复技术（痉挛阶段）的治疗：此阶段主要包括坐位姿势调整训练、站起训练、从坐位到立位训练、患肢负重控制能力训练、患肢摆动训练、上肢运动控制训练以及肘关节分离运动。设计训练要充分考虑到患者状况，将躯干、上下肢综合治疗。否则，下肢训练难度过大，会加重上肢及手的屈肌痉挛。异常的步态和过度用力会妨碍上肢潜在功能的诱发。另外，躯干与上肢痉挛的缓解也可以减轻下肢伸肌的痉挛，促使正常运动功能出现。具体推拿手法[2]：常用穴位及部位：①头面部：百会、四神聪、睛明、鱼腰、丝竹空、地仓、颊车、迎香、下关、风府、风池等穴。②背部：隔俞、肝俞、三焦俞、肾俞及督脉穴。③上肢部：肩髃、肩前、肩后、曲池、肘髎、手五里、合谷等穴，和上肢伸肌群（上肢以伸肌为主，对伸肌群所在穴位的刺激，屈肌以整体放松手法）。④下肢部：环跳、血海、伏兔、阴市、梁丘、委中、昆仑、丰隆、解溪等穴，下肢屈肌群（下肢以屈肌群为主，加大对屈肌群所在穴位的刺激，伸肌以整体放松手法）。常用手法按压、指揉、拿、摇、搓、抖及关节运动。操作方法：患者取俯卧位或侧卧位（患侧在上），医生站于患侧。从肩井起施以按揉，自肩、背、经骶棘肌至腰骶部，上下按骶棘肌。在按压背俞穴后，重点对隔俞、肝俞、三焦俞、肾俞及督脉等穴进行按压，约5 min。在患臀部以掌根按揉法和对环跳等穴按压相结合，髋关节内外旋转的被动活动。按揉大腿及小腿后侧;指揉犊鼻、上下巨虚、足三里、太溪、冲阳、昆仑诸穴，并配合膝关节屈伸的被动活动。重点是拿、捻跟腱并作踝关节背屈被动活动，约12 min。患者仰卧位，医生站于患侧，先掌根按揉三角肌，指揉肩髃、肩前、肩后，拿三角肌、上臂前后肌群，并配合肩部各个关节方向被动运动。然后指揉曲池、手三里，拿前臂肌群，配合肘关节屈伸被动活动;再指揉外关、拿合谷、阳池，按揉大小鱼际肌，指揉手掌骨间肌，并配合腕关节各关节方向被动活动;捻、抹、摇掌指、指间关节，总共约10 min。抹前额，按揉百会、四神聪，拿风池，扫散两侧颞部，结束治疗，约3min。

1.3观察指标及疗效评定临床评估指标：改良的 Ashworth 肌张力分级;肌张力评定标准：0级：肌张力不高（5分 ）;I 级：肌张力略微增高，被动屈伸关节时在关节活动范围末端出现轻微阻力（4分 ）; I+级：肌张力轻微增高，被动屈伸关节时在活动范围50%内出现突然卡住，在活动范围50%后都出现最小阻力（3分 ）;II 级：肌张力增高较明显，全关节活动范围都有阻力，但关节仍能比较容易地被动（2分）;III 级：肌张力严重增高，关节被动困难，但仍能被动关节（1分 ）;IV 级：挛缩，僵直，不能被动活动关节（0分 ）。

Brunnstrom分期[3]：Ⅰ期：肌肉呈松弛状，无随意运动，肌张力消失，腱反射减弱或消失;Ⅱ期：肌张力开始增高、出现痉挛和联合反应，患者主动活动时出现不伴有关节活动的微弱肌肉收缩或健侧抗阻运动时患侧出现肌张力增高或肌肉收缩，腱反射活跃;Ⅲ期：痉挛明显，肌张力达顶峰，患侧可随意引起程度不同的协同运动或相关成分，腱反射亢进;Ⅳ期：痉挛开始减轻，协同运动模式出现被打破，开始有脱离协同运动的分离运动;V 期：痉挛状态明显减弱，分离运动模式更加充分，协调运动模式基本消失;Ⅵ期：运动速度、稳定性、协调性基本正常，较健侧稍差。

简式Fugl-Meyer 运动功能评定法（总分100分 ）：<50分运动功能严重缺陷;50～84分运动功能明显缺陷;85～95分运动功能中度缺陷;96～99分运动功能轻度缺陷。

1.4统计学分析使用 IBM SPSS25.0软件包进行数据统计分析。计量数据用x ±s 表示。所有数据进行正态检验，符合正态分布的组间计量数据比较采用独立样本t 检验;符合正态分布的组内计量数据比较运用配对t 检验，不符合正态分布的数据采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。检验水准 a=0.05，以 P<0.05作为差异有统计学意义的标准。

2 结果

两组在治疗前各项指标没有明显差别，表明64个病例来出自一个总体，有同比性;两组在治疗后各项评估数据比较具有明显性差别;治疗组和观察组治疗前后组内各项评估数据比较具有明显差别。

2.1治疗前两组病程比较治疗前两组病程与一般资料比较，两研究组不遵循正态分布，方差不齊，采用秩和检验（Wilcoxn两样本的比较法），两组无明显差异（P=0.5189>0.05）。

2.2两组患者治疗前、后肌张力比较两组患者治疗后上、下肢肌张力较治疗前均有下降（P<0.05）;但治疗组治疗后上、下肢肌张力较观察组更低，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

2.2两组患者治疗前后上肢肌张力改善程度比较治疗组治疗前后上肢肌张力改善程度较观察组更为显著，差异具有统计学意义（Z=-4.94，P=0.00）;

治疗组治疗前后下肢肌张力改善程度较观察组更为显著，差异具有统计学意义（Z=-5.01，P=0.00）。

2.3两组患者治疗后两组Fugl-Meyer 运动功能评分两组患者治疗前Fugl-Meye运动评分没有明显差异;治疗组在治疗后平均得分明显优于观察组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表2、表3。

2.4两组治疗前后Brunnstrom分期两组治疗前后Brunnstrom分期病例数有显著差异，治疗组 III ～ IV 期23例，观察组18例，显著差异具有统计意义（P<0.05）;说明治疗组对于改善肢体功能障碍的效果明显优于观察组，患者治疗后出现分离运动明显高于观察组。

3 讨论和体会

Brunnstrom对患者的研究中发现，偏瘫的恢复基本上遵循同样的规律，提出了著名的Brunnstrom分期恢复理论[4]。很多偏瘫患者在康复恢复过程中，到Brunnstrom Ⅲ期后就一直停滞不前，肌张力增高一直无缓解，处于共同运动模式，无分离运动出现，导致患者肢体功能受限制，抓握不能，平衡力下降。Brunnstrom Ⅲ期患者主要问题是肢体肌张力的增高，一般达2～3级，上肢处于屈曲的共同运动模式，下肢处于伸展的共同运动模式。为了使肢体的共同运动分离出来，降低患者肢体的肌张力尤为重要，在康复训练中对于高肌张力的处理方法也有多种，但疗效都不是很理想，很多治疗师对于高肌张力都没有很多的办法。对紧张肌群进行牵拉，牵拉可以使紧张缩短的肌群得到拉长，肌肉的延展性得到恢复，这样也能暂时的降低肌张力，维持时间短。拮抗肌的肌力训练，我们可以训练紧张肌群拮抗肌肌群的肌力，当拮抗肌肌群的力量增强时可以对抗紧张的肌群，从而使张力得到降低，这种是比较好的方法，可以一直持续作用，但就是张力高的拮抗肌肌群肌力比较难练，也需要功能较好的才容易操作[5]。药物治疗，但是会让人产生依赖性，一旦不吃张力就反弹，还有降低肌张力的药吃了有副作用，会让人没有精神，昏昏沉沉，不利于功能训练。理疗中的痉挛机、蜡疗都可以适当的降低肌张力，水疗也可以，但保持时效不长。肉毒素注射加康复训练，肉毒素注射的效果较好，它的药效期是半年，3个月内效果最佳，注射肉毒素后紧张肌群明显放松，张力明显降低，在药效期内进行严格的康复训练，效果比较好。但是肉毒素的注射要经过详细的评估，注射后要制定详细、专业的康复训练，这样效果才最佳[6]。

使用推拿手法对紧张的肌群进行放松和对拮抗肌刺激形成反射性运动，在紧张的肌群得到放松的同时加强肢体屈伸训练和分离运动训练。不断强化形成固定的分离运动模式。Brunnstrom Ⅲ期患者都有特定的姿势和固定的运动模式，这些与异常肌张力、异常姿势反射都是息息相关的。Cailliet指出：“本质上没有病理反射，而只是正常情况下不再被激活、调节或抑制的正常的定型的低级脊髓和中级脊髓反射”。治疗师应充分了解肌张力的变化过程，姿势反射的巧妙应用，异常姿势的形成，在治疗中应以调节肌肉肌张力，促进正常运动模式，诱发平衡反应为治疗重点，推拿手法和康复治疗技术相结合灵活应用改善患者运动功能。本临床研究显示，在常规药物治疗及康复训练前结合推拿手法能更有效改善脑卒中偏瘫Brunnstrom Ⅲ期肢体功能，能较好的降低肌张力，促进分离运动形成，提高患者日常生活能力[7]。

参考文献

[1] 刘文娟 ， 汪小明 ， 颉旺军 . 针刺结合康复训练治疗中风偏瘫不同分期患者的临床疗效研究进展 [J]. 中医临床研究 ， 2020， 12（1）： 138-141.

[2] 闫志刚 ， 林东雪 ， 刘剑樵 . 靳三针治疗缺血性中风痉挛期偏瘫的效果观察 [J]. 当代医学 ， 2021， 27（1）： 31-33.

[3] 李雪 ， 耿宗友 . 综合疗法对脑卒中偏瘫患者下肢Brunnstrom Ⅲ期康复的效果观察 [J]. 饮食保健 ， 2019， 6（19）： 52-53.

[4] 陈艳萍 . 穴位按摩配合肌群拍打治疗脑卒中后痉挛偏瘫康复期临床观察 [J]. 中国中医药现代远程教育 ， 2020， 18（12）： 106-108.

[5] 蔡敏克 ， 马玲 ， 郑跃 ， 等 . 改良强制运动疗法对脑卒中偏瘫患者上肢Brunnstrom Ⅲ期促分离的影响 [J]. 护理与康复 ， 2015， 14（11）： 1054-1057.

[6] 王程 . 运动想象训练对脑卒中偏瘫患者上肢BrunnstromⅢ期分离运动的影响 [J]. 现代医学 ， 2015， 43（9）： 1143-1146.

[7] 李正梅 . 通络解痉汤联合康复训练治疗中风偏瘫痉挛的临床观察及对患者生活自理能力的影响研究 [J]. 东方药膳 ， 2020， （18）： 199.

作者简介：胡晓勇 （1979.01-），男，广东梅州人，硕士研究生，

副主任医师，研究方向：康复医學科疾病的诊断与治疗。

（ 收稿日期：2021-6-25 接受日期：2021-8-9）