林伟平 董文静 徐萌键 肖华

【摘要】目的：研究导管球囊扩张术联合间歇性经口至食管管饲营养法（IOE）治疗环咽肌失弛缓的临床疗效。方法：将符合标准40例脑损伤后环咽肌失弛缓造成吞咽障碍的患者分为观察组（20例）和对照组（20例 ），两组均给予包括基础药物及常规吞咽治疗在内的治疗，观察组给予导管球囊扩张治疗，并通过 IOE 方式进食，对照组则只给予导管球囊扩张术，采用鼻饲方式进食，两组疗程2周，两组患者治疗前后均接受吞咽造影（VFSS）检查，进行包括功能性经口摄食量表 （FOIS）、洼田饮水试验、EAT10评分在内的评定，并观察两组患者出现的并发症。结果：治疗组各项吞咽功能总体评分均优于对照组（P<0.05），两组在并发症方面无明显差异（P>0.05）。结论：导管球囊扩张术结合 IOE 对治疗环咽肌失弛缓能提升疗效，可明显改善患者吞咽功能，加快患者吞咽功能恢复。

【关键词】间歇性经口至食管管饲营养法;导管球囊扩张术;脑卒中;环咽肌失弛缓;吞咽障碍

[中图分类号]R743.3[文献标识码]A[文章编号]2096-5249（2022）01-0047-03

Effect ofballoon catheter dilation combined with intermittent oral to esophageal tube feeding on apalasia of muscles around the pharynx

LIN Wei-ping， DONG Wen-jing，XU Meng-jian，XIAO Hua*（Department ofRehabilitation， Sunshine Ronghe Hospital， Weifang Shandong261000， China）

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of balloon catheter dilation combined with intermittent oral to esophageal tube feeding （IOE） in the treatment of apalasia of muscles around the pharynx. Methods： Will conform to the standards of 40 cases of brain injury after ring pharyngeal muscle relaxation loss caused by swallowing disorder in patients were divided into observation group （20 cases） and control group （20 cases）， two groups were given， including basic drugs and conventional treatment swallowing treatment， observation of treatment group was given catheter balloon expansion， and through the way of IOE eating， control group were only given catheter balloon dilatation， adopts the way of nasogastric feeding， The treatment course of 2 groups was 2 weeks， patients in 2 groups received swallowing angiography （VFSS） examination before and after treatment， including functional oral ingestion Scale （FOIS）， depression drinking water test， EAT10 score， and the complications in 2 groups were observed. Results： The overall scores of swallowing function in the treatment group were better than those in the control group （P<0.05）， but there was no significant difference in complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Catheter balloon dilation combined with IOE in the treatment of apalasia of muscles around the pharynx can improve the efficacy， obviously improve the swallowing function of patients， speed up the recovery of swallowing function.

[Key words] Intermittent oral to esophageal tube feeding; Catheter balloon dilatation; Stroke; Apalasia of muscles around pharynx; Swallowing disorder

腦损伤后部分患者出现吞咽障碍，脑功能受损后，支配完成吞咽功能器官的神经区域受损，引起部分器官功能障碍，导致患者不能正常经口进食，从而出现不同程度的吞咽障碍，吞咽障碍未经干预可导致吸入性肺炎、营养不良等并发症，不仅使患者的生活质量下降，严重者甚至威胁生命。其中环咽肌失弛缓导致的吞咽障碍占脑干损伤后吞咽障碍的比例达80%左右[1-2]。现阶段吞咽障碍由于短时间内无法从根本上得到治愈，常规康复训练可使口腔功能、喉上抬以及咽部肌肉功能得到一定程度恢复，但对于环咽肌肉失弛缓作用十分有限，过去多常规采用鼻饲管或胃造瘘等措施维持生命，但是增加了护理照顾负担。目前，临床治疗环咽肌失弛缓症的常用方法[3]有导管球囊扩张术，吞咽功能训练，物理疗法，肉毒素药物疗法，手术治疗，都取得了一定效果，本文作者通过康复日常工作细致观察，针对环咽肌失弛缓引起的吞咽障碍，进行球囊扩张治疗，并结合间歇性经口至食管管饲营养法（Intermittent oro-esophageal thbe feeding，IOE），取得了良好效果，帮助患者及早实现经口进食的目标，现报告如下。

1 资料与方法

1.1病例选取选取2017年3月至2019年 12月期间在山东阳光融和医院因环咽肌失弛缓造成吞咽障碍的患者40例。随机分为观察组及对照组，两组患者在性别、年龄及吞咽困难严重程度方面无显著性差异，具体情况见表1。

患者入选标准：年龄28～75岁，认知功能正常;影像学诊断存在脑梗死、脑出血、脑外伤等中枢神经系统损伤;吞咽造影（VFSS）确诊为环咽肌失弛缓;经电子喉内窥镜（FEES）检查咽喉无器质性病变患者;依从性好，配合治疗。患者排除标准：伴有精神科疾病;并发失语、失认症、听觉障碍和视力障碍。

1.2吞咽评定所有患者均经过科室临床吞咽评估[4]、洼田饮水试验 [5]、功能性经口进食量表 FOIS（functional oral intake scale， FOIS）[6]、eat10吞咽筛查量表[7]、吞咽造影检查（Videofluoroscopicswallowing study， VFSS）[8]、纤维内镜吞咽功能检查（Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing， FEES）。评定人员采用盲法评定，且所有检查测试均由同一治疗师进行评定。①采用本科临床吞咽功能评估量表：口颜面检查、喉舌功能、摄食评估。②洼田饮水试验：30 mL 温水，1级一口喝下，无呛咳;2级分两次以上喝完，无呛咳;3级一口喝完，有呛咳;4级分两次以上喝完，有呛咳;5 级经常呛咳，很难喝完。③功能性经口进食量表FOIS（Functional oral intake scale， FOIS），量表共分为7级。从第1级不能经口进食任何食物到第7级正常经口进食。④ EAT10吞咽筛查量表，由10个问题组成，每个问题4分，≥3分表示存在吞咽障碍，分值越大，吞咽障碍程度越重。⑤透视吞咽造影检查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）：将调制好的硫酸钡剂分别制作成四种不同性状的食物，在 X光机下，取患者侧位和正位像，让患者进食稀流质、浓流质、糊状食物、固体食物。根据食团在吞咽时所经过的解剖部位，观察食物经过口腔期、咽期和食管期吞咽反射启动的时间，舌骨、喉运动程度，有无误吸，食管上括约肌能否开放等。

1.3治疗方法

常规吞咽治疗，口腔及咽部运动训练、Shaker 训练、呼吸训练、门德尔松吞咽法、超声门上吞咽法、用力吞咽法、直接摄食训练及低频电刺激。球囊扩张术治疗，由治疗师两人合作完成，利用普通导尿管中的球囊，向导尿管注水使球囊充盈，一名治疗师向导尿管内注水量6～9 mL，使球囊直径扩张至约22～27 mm，另一名治疗师此时缓慢向外牵拉导管，直到导管卡住，用记号笔做出导管长度标记，此处即为环咽肌下缘，作为扩张时的参考点，操作者尽量控制球囊位于食管狭窄处，同时嘱患者配合进行超声门上吞咽法，持续保持1～2 min后牵拉导管，阻力锐减或有滑过的感觉时，迅速抽出球囊中的水，此时球囊已脱出环咽肌上端。按照此方法重复操作5～6遍，可逐渐增加注水量，扩大球囊直径，充分扩张环咽肌，降低阻力，1次 /d，5 次/周，共计10次。间歇性经口至食管管饲营养法（Intermittentoro-esophageal tube feeding，IOE），进餐前经口腔置入营养管，营养管通过咽喉部时（约14 ～16 cm 处），嘱患者做吞咽动作，在吞咽时顺势将营养管插至食道，插入预定长度（30 cm）时，将营养管末端置于盛水的治疗碗内，观察有无气泡溢出;或用注射器注入少量的温开水观察是否呛咳，确认营养管在食道内，后用注射器注入食物，最后再注入少量温开水冲净营养管，进餐完毕后注意将营养管末端连接注射器，拔出营养管。嘱患者保持坐位或者半坐卧位30～60 min。根据患者进食情况，3～ 6次 /d，300～600 mL/次，实验过程中所有插管均由护士完成。观察组患者球囊扩张术后采用 IOE 方式进食，对照组继续采用鼻饲进食。

1.4观察指标两组病人治疗10 d 后再次进行吞咽功能评定，包括吞咽造影检查，洼田饮水试验分级，FOIS 分级及 eat10量表评分。

1.5统计学分析数据采用 SPSS 17.0软件进行分析，以x ±s 表示。计数资料比较采用 t 检验，进行成对双样本均值分析。P ≤0.05为差异有显著性统计学意义。

2 结果

2.1两组治疗前后评分（级）比较治疗前各项评分两组比较，无明显统计学差异（P>0.05），治疗后两组数据，有明显统计学差异，结合实际，观察组治疗后评分优于对照组（P<0.05），详见表2。

2.2两组患者 VFSS 检查分析治疗后，观察组患者可进食不同性质食物数量多于对照组，有明显统计学差异（P<0.05），详见表3。

2.3两组患者并发症情况统计两组患者均有不同程度的并发症，其中观察组患者发生并发症总数少于对照组，其中胃食管反流及明显焦虑抑郁例数明显少于对照组（P<0.05），详见表4。

3 讨论

本研究证明两组患者在经过治疗后吞咽功能均有提高，说明积极治疗干预对于脑损伤后环咽肌失弛缓症具有疗效，2周疗程结束后，两组患者在FOIS、eat10、VFSS 评分方面均有提高，但是觀察组各项评分改善优于对照组（均P<0.05），且观察组在胃食管反流及焦虑抑郁并发症方面少于对照组，说明联合疗法能显著提高疗效。环咽肌失弛缓后给予球囊扩张治疗，通过对注水球囊的反复牵拉，可使环咽肌得到机械扩张，此时环咽肌的肌张力降低，增加顺应性，一定程度解除环咽肌痉挛，并刺激喉及舌骨运动，球囊可刺激环咽肌的传入感觉神经元，激活吞咽有关的感觉运动皮质，恢复调控脑干吞咽反射，促进脑干运动神经核激活，恢复吞咽功能[9]。对于吞咽障碍的病人给予间歇性经口至食管管饲营养法可有效保证营养的供给，防止病人发生营养不良。1988年，Campbell-Tayloor等首次提出口胃管营养法，2006年 Nakajima 等提出针对食管蠕动功能较好的病人采用间断性经口-食管营养（IOE feed-ing），可以减少营养管对胃黏膜的刺激而引起的食物反流，减少患者误吸及吸入性肺炎的发生率，改善患者吞咽功能。2008年郭君等首次在国内报告间歇性口胃管营养法的临床使用，近几年研究发现间歇性口至食管管饲营养法的相关优点：IOE 技术可确保食管上、下段括约肌的完整性，使得咽部声门处的内收缩反射增强，可降低胃食管反流的风险，避免了留置鼻饲管带来的弊端[10]。综上，联合疗法对于环咽肌失弛缓患者可明显提高环咽肌恢复功能，改善了吞咽运动的协调性，缩短了治疗时间，让患者在更短时间内恢复吞咽功能，可以更安全、经济、有效的治疗脑损伤后环咽肌失弛缓所致的吞咽功能障碍。

参考文献

[1] 杨初燕 ， 冯珍 ， 于国华.脑干卒中后吞咽障碍的康复治疗[J].中华物理与康复杂志 ， 2009， 12（8）：3-6.

[2]窦祖林 ， 兰月 ， 万桂芳.神经性吞咽障碍的康复治疗及其进展[J]. 中华物理医学与康复学杂志 ， 2006， 28（11）：788-791.

[3] 许时良 ，陈慧珍 ， 邓行行 ， 等.环咽肌失弛缓所致吞咽障碍的治疗研究进展[J]. 海南医学 ， 2014， 25（15）：2264-2265.

[4]中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013年版）[J].中华物理医学与康复杂志 ， 2013， 35（12）：916-929.

[5] 宋立敏 ，吕鑫 ， 黄伟伟 ， 等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与脑卒中的研究进展[A].第七届中国睡眠医学论坛会议指南[C].2017.

[6]张燚坤.针刺结合尿导管球囊扩张术治疗脑干卒中后环咽肌失迟缓症的疗效观察[J].世界最新医学信息文摘 ， 2019， 19（6）：252-253.

[7]熊光 ， 唐杰 ， 徐春梅. 主动球囊扩张术治疗脑卒中后环咽肌失弛缓症致吞咽障碍患者的效果[J].医疗装备 ， 2017， 30（20）：14-15.

[8] 魏新侠 ， 馬赛超 ， 胡玉侠. 导管球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析[J].临床医药文献电子杂志 ， 2016， 3（22）：4357-4358.

[9]王珊珊 ， 顾莹 ， 苗莉莉 ， 等.舌压抗阻反馈训练系统联合球囊扩张术在环咽肌失弛缓症治疗上的疗效观察[J].中国康复，2020， 35（1）：31-34.

[10]张兰香 ， 郭爱松 ， 奚广军 ， 等.综合康复训练联合咽部冰刺激治疗老年急性脑卒中后吞咽困难的临床疗效[J].中国老年学杂志 ， 2017， 37（21）：5280-5282.

基金项目：山东省潍坊市卫生健康委科研项目（编号： wfwsjk_2019_133）

通信作者：肖华，阳光融和医院康复科。

（收稿日期：2021-6-17 接受日期：2021-8-5）