刘 松 王 猛 赵培宾

(1济宁医学院附属医院，济宁 272029；2鱼台县人民医院，鱼台 272399)

孤立性髂动脉瘤(isolated iliac artery aneurysm，IIAA)发病率低，而髂外动脉瘤(external iliac artery aneurysm，EIAA)更为少见[1]。近年来，介入治疗髂动脉瘤因其具有微创、安全、见效快的优点，为临床医患所接受。但在基层医院，应用该技术经验相对较少。近期，在鱼台县人民医院救治1例破裂的孤立性髂外动脉瘤合并髂外动脉狭窄患者，我们采用覆膜支架封堵联合弹簧圈栓塞技术，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 病例资料

患者,男,78岁,既往“高血压病、糖尿病”病史10年，未规律诊治，余无特殊病史。吸烟史：20支/d,40年，无饮酒史。本次因“右下肢间歇性跛行、休息痛10d，突发腹痛10h”于2021年1月28日急诊入住鱼台县人民医院。查体:T 36.8℃，R 20次/min，P 65次/分，BP 149/76mmHg，双肺呼吸粗，未及干湿性啰音。心率65次/min，律齐，未及杂音。腹平软，未及搏动性包块，肝脾未及，肝肾区无叩痛，右下腹压痛。双下肢皮色、皮温基本正常。右侧股动脉及足背动脉搏动减弱，左侧正常，双下肢无水肿。辅助检查：血常规，白细胞16.38×109/L，中性粒细胞比率91.60%；凝血常规：凝血酶原时间10.1s，部分凝血活酶时间30.0s，纤维蛋白原2.9g/L，D-二聚体1.12mg/L；余检验结果未见明显异常。心电图无异常。腹部平扫CT：右侧髂动脉处见结节状突起。盆腔动脉三维成像(CTA)：右侧髂外动脉起始部见局限性突起，大小约1.5cm×1.1cm×1.4cm，瘤颈约1.0cm，周围见包裹性低密度影，右侧髂内动脉未见显影；右侧髂外动脉可见偏心附壁充盈缺损，上下径约3.4cm。见图1。

注：a.三维重建后可见右侧髂外动脉瘤并右侧髂外动脉局限性狭窄 b.横断面所示瘤体形态、载瘤动脉及周围渗出

入院诊断为右髂外动脉瘤破裂出血、右髂外动脉狭窄。充分与患者家属沟通病情，家属考虑患者高龄，拒绝外科手术，要求行介入治疗。术前排除禁忌证，并签署手术知情同意书。腔内介入治疗方案：髂外动脉覆膜支架植入联合动脉瘤栓塞术。

手术方法：改良Seldinger法穿刺左、右股动脉成功后分别置入5F、9F导管鞘，超滑导丝引导下，经左股动脉将Cobra导管插分别插至右髂总、右髂外动脉，分别造影示“右髂外动脉起始处见一较大瘤样突起，测量瘤体大小约1.5cm×1.0cm×1.5cm，瘤颈约1.0cm；右髂内动脉闭塞；右侧髂外动脉管腔明显狭窄及充盈缺损，长约3.5cm”(图2a)。将Cobra导管头端置于右髂总动脉起始部，同轴法微导管超选至髂外动脉瘤腔内保留。通过右股动脉9F鞘将髂动脉支架(巴德8mm×80mm)透视下定位释放于髂外动脉瘤近端与髂外动脉狭窄段远段，释放到位后，球囊扩张支架，造影见瘤体未充分隔绝，仍显影，后经预留的微导管于动脉瘤腔内填塞Interlock微弹簧圈弹簧圈3枚(14mm×30cm、12mm×20cm、10mm×20cm)。单弯导管置于右髂总动脉起始部造影示：右髂总动脉、髂外动脉支架内及股动脉血流通畅，内未见明显充盈缺损及造影剂外溢，瘤体封堵满意基本未显影，术毕(见图2b)。透视下拔出左股动脉鞘管，常规左腹股沟区加压包扎，Starclose血管缝合器缝合右股动脉后包扎固定。

注：a.经右侧入路于髂外动脉植入覆膜支架，经左侧入路于瘤体内填塞弹簧圈；b.造影复查示：髂外动脉支架内及股动脉血流通畅，内未见明显充盈缺损及造影剂外溢，髂外动脉瘤封堵满意，基本未显影

术后处理及恢复情况:术后给予那曲肝素抗凝、阿司匹林抗血小板治疗。术后1d腹痛消失，术后5d右下肢间歇性跛行及休息痛均消失，顺利出院。术后半年复查CTA示动脉瘤封闭且无内漏，髂动脉支架通畅(见图3)。继续随访中，嘱患者戒烟，注意控制血压、血糖。

注：a.三维重建示支架完全覆盖瘤体近远端，瘤体完全隔绝；b.右髂总动脉、髂外动脉基本通畅，髂动脉支架下端有小段充盈缺损

2 讨论

孤立性髂动脉瘤(IIAA)是指各种原因引起的局限于髂动脉的扩张性病变，同时另一位置没有共存的动脉瘤。该病发病率低，仅占腹部动脉瘤的2%左右，髂外动脉瘤(EIAA)更为少见[2]。EIAA多见于老年男性，致病因素主要包括先天性因素、特发性或继发于某种疾病,如动脉粥样硬化、感染、创伤、结缔组织病、纤维肌发育不良或动脉壁胶原蛋白和弹力蛋白代谢异常造成动脉壁弹性减退等,最常见于动脉粥样硬化[3]。EIAA大多无症状，但可伴有腹痛、跛行，随病情进展也可能出现动脉瘤破裂、远端栓塞、血栓形成和内脏或神经压迫症状。临床表现隐匿常使EIAA不能及时被诊出，从而增加其破裂的风险。当突然发作的下腹部和腰背部疼痛，同时伴有低血压或休克，则提示破裂或先兆破裂出血，应当引起高度重视[4]。文献报道，瘤体一旦发生破裂，死亡率高，达15%～70%[5]。

本例患者以突发腹痛起病，近期有右下肢间歇性跛行及休息痛，入院查体示血压偏高，右下腹压痛，右侧股动脉及足背动脉搏动减弱。入院后先行腹部平扫CT提示右侧髂动脉处见结节状突起，我们考虑到动脉瘤的可能，随后完善血管CTA后确诊。血管CTA在清晰显示瘤体的形态、位置、大小，同时发现合并同侧髂外动脉狭窄。研究表明，CTA是目前诊断EIAA最常用的方法，不仅可以明确诊断，同时还可以提供三维重建图片，使术前评估更为直观确切[6]。

本例患者无系统性血管炎、无免疫系统疾病、无外伤、无介入检查及治疗史。结合患者高龄，既往大量吸烟史，同时合并高血压病、糖尿病，考虑病因为动脉粥样硬化。对于髂动脉瘤的治疗，目前尚无有效的药物可减小动脉瘤的直径,但通过控制血压、积极戒烟等措施在一定程度上会减缓病情进展,同时应用他汀类药物、非甾体类抗炎药等可控制病情进展[2]。目前认为,瘤体直径>3cm时即需干预[7]。该患者瘤体直径虽未达3cm，但有腹痛表现，且CTA显示动脉瘤周围见包裹性低密度影，提示动脉瘤已出现破裂出血，需及早行手术治疗。传统外科手术方式主要包括主-髂动脉人工血管旁路术/主-股动脉人工血管旁路术和髂总-髂总动脉人工血管旁路术/髂总-髂外动脉人工血管旁路术[8-9]，具体术式需根据血管解剖结构及患者的自身情况决定。

随着介入技术进步及介入器械的更新,腔内治疗应用越来越广泛,相比传统外科手术,腔内治疗可避免大的创伤、出血及术后近期并发症等,已成为替代开放手术的一种治疗方法，并在临床上得到了越来越广泛的应用[10-11]。与腹主动脉瘤类似[12]，覆膜支架腔内隔绝术是首选治疗方法[13-14]。如果髂总、髂外动脉瘤累及髂内动脉开口，需在支架植入前封闭髂内动脉[14]。髂内动脉是经骶髂关节前方由髂总动脉分出的一支重要血管，与腹主动脉一些分支如腰动脉、骶正中动脉等吻合，形成丰富的侧支循环，共同供血臀肌和盆底脏器。一旦发生缺血可引起臀肌缺血、生殖系统缺血、肠系膜下动脉缺血、脊柱缺血等，从而导致跛行、性功能障碍、便血、瘫痪等并发症[15-17]。治疗上喇叭腿技术(flared limb，FL)、髂动脉分支支架技术(iliac branch device，IBD)等技术得以发展应用。喇叭腿技术又称为Bell-Bottom技术，是采用一种底部直径>20mm的喇叭口样髂支或主体支架延长支将远端扩张部分锚定在髂总动脉近分叉处， 从而避免覆盖髂内动脉。FL的优势在于可供选择的支架多，操作简单，是IBD出现之前应用最广泛的保留髂内动脉腔内技术[18]。IBD的出现使髂内动脉可得到很好的保留。一项回顾性分析示，髂内动脉栓塞后有38%的主动脉-髂动脉瘤患者出现臀部跛行，而采用IBD移植治疗后无臀部跛行患者[19]。研究表明[20]，IBD和FL的围术期髂动脉并发症发生率相似；中位随访35个月后共发生髂动脉并发症10例，均为FL组患者；Kaplan-Meier分析显示，随访4年，无髂动脉并发症的患者中，IBD组生存率明显高于FL组。除了IBD和FL外，“三明治”技术、“烟囱”技术和复合技术也被用于保留髂内动脉[18]。对于该患者的腔内手术方案的制定，我们参考了术前CTA图像，该患者的右侧髂内动脉已闭塞，左侧髂内、外动脉通畅，虽合并右侧髂外动脉硬化闭塞性病变，但范围较局限，右侧股动脉血流尚通畅。综合考虑，我们选择自患侧股动脉逆穿植入覆膜支架，结合造影提示动脉瘤瘤颈较宽，我们术中经对侧股动脉穿刺预留微导管于瘤体内，支架释放后造影见瘤体未充分隔绝，仍显影，经预留的微导管于动脉瘤腔内填塞Interlock微弹簧圈后基本达到了完全隔绝。术后配合抗凝、抗血小板聚集药物治疗，治疗效果显著，患者顺利出院。

研究表明[21]，一般认为血管腔内治疗术后支架闭塞或血栓风险与髂动脉解剖扭曲情况和远端流出道情况有关。应对术后患者定期随访，推荐检查完整的下肢动脉搏动或测量ABI。若患者术后出现新发的下肢跛行、缺血或ABI下降，应立即评估支架是否堵塞。对于该患者的术后疗效评估，本次复查CTA支架远端已有小部分充盈缺损，但动脉瘤隔绝完全，支架整体通畅。下一步药物治疗，同时做好生活方式管理，戒烟、控压、降糖，应重点关注支架通畅率，以评估腔内治疗髂动脉慢性闭塞中远期效果[22]。

总之，孤立性髂外动脉瘤患者的发病表现不明显，一旦确诊即需要早期有效治疗，以防止其继续扩大或增加破裂风险。血管腔内治疗技术创伤小，风险小，恢复快，可行性高，尤其对于髂外动脉瘤合并髂动脉狭窄的患者，是一种不错的选择。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。