胡坤然，闫立强，邵新中，王丰羽，刘林周，周朝波，赵桂林

1 邢台医专第二附属医院骨二科，石家庄 050000；2 河北医科大学第三附属医院

带线锚钉术是治疗掌指关节侧副韧带损伤的有效手段，可恢复掌指关节解剖结构，重建手指正常功能，但术后掌指关节需长时间伸直位固定，极易引起掌指关节侧副韧带挛缩，从而影响掌指关节屈伸活动，最终形成纤维性关节僵值［1-2］。由此可见，合适固定体位及系统康复训练对于预防掌指关节侧副韧带挛缩、提高掌指关节活动度尤为重要。手部动力支具牵引的应用为手外伤患者术后康复治疗提供了新思路，在缓解疼痛的同时，可促进掌指关节活动，恢复手部功能［3］。电针是通过针体导入不同性质的电流而达到治疗疾病的目的，现已应用于膝关节、肘关节及踝关节侧副韧带损伤的治疗中［4-5］。但电针在掌指关节侧副韧带损伤中的应用效果尚不明确。本研究观察了电针穴位刺激联合手部动力支具牵引在掌指关节侧副韧带损伤患者带线锚钉术后康复过程中的应用效果，为临床确定合理的康复方案提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①术前经X线检查确诊为单侧掌指关节侧副韧带损伤，并行带线锚钉术治疗；②术后X线检查结果显示骨折愈合，掌指关节对应关系良好，关节面平滑；③掌指关节长时间呈伸直位固定；④掌指伸直位畸形，主动被动屈曲受限；⑤患指皮肤条件良好，无瘢痕挛缩、肌腱粘连；⑥年龄18～45 岁。排除标准：①合并肾、心等脏器器质性病变；②无自主行为能力；③骨折或伤口愈合不良；④基底撕脱骨折；⑤掌指关节严重不稳；⑥合并严重骨质疏松；⑦临床资料不完整。选取2018年10月—2020年10月我院收治、符合上述标准的掌指关节侧副韧带损伤带线锚钉术后患者102 例，随机分为观察组和对照组，每组51 例。观察组男26 例、女25例，年龄（31.54 ± 4.44）岁，病程（34.55 ± 8.36）d，受伤部位：左手27 例、右手24 例，伤指部位：示指15例、中指15 例、环指10 例、小指11 例，受伤原因：戳伤14 例、掰伤15 例、摔伤22 例。对照组男28 例、女23 例，年龄（30.98 ± 4.89）岁，病程（35.51 ± 7.79）d，受伤部位：左手25 例、右手26 例，伤指部位：示指16例、中指14例、环指12例、小指9例，受伤原因：戳伤12例、掰伤16例、摔伤23例。两组上述资料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核，患者均签署知情同意书。

1.2 康复治疗方法 对照组给予常规康复训练，术后绝对平卧位1 周，常规使用支具将患指固定于伸直位，保证重建韧带安全；术后2～4周，患指拆线后进行肌肉等长收缩训练，如患指指腹向心按摩，每次5～10 min，3次/天，必要时进行瘢痕按摩，十字交叉推按掌指关节附近坚硬瘢痕组织5～10 min；术后4～6 周，指导患者进行患指主动、被动伸展及屈曲运动，每次5 min，4～5 次/天，同时进行掌指关节松动，左手固定掌指关节掌骨远端，右手牵引相应近节指骨近端，逐渐滑动至掌侧，每次10 min，2次/天；术后6～8 周，指导患者进行日常生活能力锻炼，如指拿空水杯、指敲键盘，或穿脱衣服、系鞋带、翻书、梳头等，开始训练时建议健手帮助患手，逐渐过渡至患手操作，每次10 min，2次/天。

观察组在对照组基础上给予电针穴位刺激联合手部动力支具牵引。电针治疗方法：应用上海华谊BT701-1A 型电针，选取针尾接通电针机，选疏密度，频率设置为6 Hz，疏密间隔为6 s；根据患者耐受程度调整脉冲强度，常规消毒穴位，以捻转提插结合泻法针刺双侧内关穴，上肢伸展，掌心向上，直刺0.5～1寸；斜刺水沟穴，施雀啄手法，以眼球湿润为准；直刺曲池约0.5 寸，施捻转提插结合泻法；直刺外关约0.5 寸，施提插泻法，以针感传至手指末端为准；针刺合谷1～1.5 寸，施提插泻法，以五指自然伸展为准；直刺八邪，施提插泻法，以针感传至手指末端，自然伸展为宜；直刺后溪约0.5 寸，施提插泻法，直至手指自然伸展，留针20～30 min，1 次/天，连续治疗1 周，间隔2 d 进行下一阶段治疗。手部动力支具牵引方法：应用王朝辉等［6］开发的组合式可调节手部屈曲功能支具，结合患者手形尺寸、受累指节、患指掌指关节活动度等制定个性化组装手部动力支具，指导患者在支具牵引下练习抓握、穿衣、吃饭等功能训练；早期牵引力量以不引起患指掌指关节明显疼痛、皮肤发白为准，根据掌指关节改善情况、耐受程度调整牵引力量及角度，一般为牵引方向垂直于患指近节指骨，必要时增加弹簧数量加强牵引力，适当增加牵引时间；佩戴时间为早晨至夜间睡觉前，佩戴40 min 后脱下手部动力支具，活动10 min 后再次佩戴，以此循环。两组康复时间均为8周。

1.3 指标观察方法 记录两组干预前后如下指标：①掌指功能及疼痛程度：采用上肢功能评价表（DASH）［7］及明尼苏达手灵巧度测试（MMDT）［8］评价掌指功能，DASH 包含A、B、C 三个部分，采取1～5级评分法，分值越低提示掌指功能越好；MMDT包括翻转时间（TT）及放置时间（PT），放置时间为将60枚棋子放置到指定顺序所需时间，翻转时间为将60枚棋子按照顺序翻转至反面所需时间；采用视觉模拟评分（VAS）评价疼痛情况，VAS 为0～10 分，分值越低表示疼痛程度越轻。②手精细运动：采用普渡手精细运动（PPT）评定法［9］从双手、组装、患手等3 个维度评价手精细运动，患手维度为30 s 内患手将钢柱插入指定槽内根数，双手维度为30 s 内双手将钢柱插入指定槽内根数，组装维度为60 s 内双手按照指定顺序组装套数。③掌指关节主动及被动活动度：应用手指关节量角器测量掌指关节主动及被动活动度，测量3次后取平均值。④日常生活能力：采用日常生活活动能力量表（ADL）从穿衣、洗澡、修饰等维度评价日常生活能力，总分100分，得分越高提示日常生活能力越好。记录两组干预后的掌指关节运动功能优良率及不良反应：参照既往文献［10］的方法评价掌指关节运动功能，掌指关节主动屈曲达90°为优，掌指关节主动活动度为健侧75%及以上为良，掌指关节主动活动度为健侧50%～74%为可，掌指关节主动活动度为健侧49%及以下为差，优良率=（优的例数+良的例数）/总例数×100%；不良反应包括压迫性溃疡、疼痛、韧带挛缩、肌腱粘连等。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料采用S-W 正态性检验，呈正态分布以-x±s表示，结果比较采用t检验；非正态分布以M（P25，P75）表示，结果比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，结果比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后DASH、MMDT、VAS比较 与干预前比较，两组干预后DASH、MMDT-TT、MMDTPT、VAS均降低，且观察组降低更明显（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后DASH、MMDT-TT、MMDT-PT、VAS比较（±s）

表1 两组干预前后DASH、MMDT-TT、MMDT-PT、VAS比较（±s）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05；与对照组干预后比较，#P＜0.05。

组别观察组干预前干预后对照组干预前干预后n 51 51 DASH（分）71.12±10.08 48.85± 9.95*#70.89±11.25 57.76±10.32*MMDT-TT（s）145.89±20.98 118.43±16.67*#150.34±18.86 140.18±15.59*MMDT-PT（s）172.34±28.81 150.06±20.04*#167.67±30.24 160.34±21.25*VAS（分）4.94±1.02 1.84±0.55*#5.02±0.93 2.44±0.73*

2.2 两组干预前后手精细运动比较 与干预前比较，两组干预后双手、组装、患手精细运动均改善，且观察组改善更明显（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后双手、组装、患手精细运动评价结果比较（±s）

表2 两组干预前后双手、组装、患手精细运动评价结果比较（±s）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05；与对照组干预后比较，#P＜0.05。

组别观察组干预前干预后对照组干预前干预后n 51 51双手（根）7.32±2.35 15.15±4.53*#7.56±2.27 10.95±3.47*组装（套）26.22± 7.15 43.58±13.07*#25.88± 7.53 33.29± 9.91*患手（根）8.05±2.41 15.84±4.74*#7.96±2.53 11.16±3.35*

2.3 两组干预前后掌指关节主动、被动活动度及ADL 评分比较 与干预前比较，两组干预后掌指关节主动、被动活动度及ADL 评分均升高，且观察组升高更明显（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后主动、被动活动度及ADL评分比较（±s）

表3 两组干预前后主动、被动活动度及ADL评分比较（±s）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05；与对照组干预后比较，#P＜0.05。

组别观察组干预前干预后对照组干预前干预后n 51 51主动活动度（°）11.52±3.46 40.18±9.05*#12.33±2.87 32.67±7.74*被动活动度（°）24.47± 5.38 63.82±19.15*#24.02± 5.77 45.59±16.88*ADL评分（分）58.33±6.81 77.18±5.95*#57.71±7.35 70.71±6.66*

2.4 两组干预后掌指关节运动功能优良率比较 观察组干预后掌指关节运动功能优19例、良26例、可5 例、差1 例，优良率为88.24%（45/51），对照组分别为14、22、12、3 例及70.59%（36/51）；观察组优良率明显高于对照组（P＜0.05）。

2.5 两组干预后不良反应发生率比较 观察组干预后发生压迫性溃疡1例、疼痛2例、韧带挛缩1例、肌腱粘连1 例，发生率为9.80%（5/51），对照组分别为0、5、3、2 例及19.60%（10/51）；两组不良反应发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

掌指关节侧副韧带损伤是手部韧带损伤的常见类型，若一期处理解剖结构恢复不良或无安全固定及康复训练，则极易诱发关节囊及侧副韧带粘连，甚至出现挛缩，影响患者康复质量的同时，会增加其经济负担，延长住院时间［11-12］。对于掌指关节侧副韧带损伤带线锚钉术后患者而言，常规康复训练是最为常用的手段，虽然具有一定临床价值，但其对掌指功能及手部精细运动的改善作用有限，仍需进一步探索安全、有效的康复手段。

支具是手外伤康复治疗中的关键环节，其中以传统渐进性屈指支具应用较多，可通过蠕变及应力松弛等途径达到软组织塑性形变的目的。但由于支具的牵引力方向单一且固定，无法始终垂直于近节指骨，且易压迫掌指关节面，会引起疼痛、肿胀等不良反应；加之牵引力量需指向舟骨方向，若患者不积极配合会影响牵伸效果，进而影响掌指功能恢复［13-14］。而手部动力支具牵引应用L形半弧支架，可使牵引力始终垂直于近节指骨，最大限度作用于掌指关节周围软组织，有助于减少掌指关节面压迫所致疼痛、肿胀等不良反应。值得注意的是，大多数患者因术后剧烈疼痛无法坚持佩戴手部动力支具牵引，无法保障运动强度，进而影响康复效果［15］。中医学认为，掌指关节侧副韧带损伤术后患者经脉受阻，气血运行不通，不通则痛；而针刺可刺激经络运行之气，疏通经络，调理气血，达到通则不痛的目的。电针是在毫针针刺基础上发展而来的，其通过电脉冲刺激直接作用于患处，可通调局部经气，缓解局部疼痛，并促使瘢痕软化、松解韧带粘连；同时在电场效应下，可促进患处血液循环，增强局部肌肉韧带的营养供应，加快关节液吸收，修复损伤组织，发挥消肿止痛的效果［16-17］。目前，关于电针的研究多集中于膝关节及肘关节内侧副韧带。魏素敏等［18］认为，电针辅助运动康复疗法可明显减轻内侧副韧带重建术后患者的疼痛，提高肘关节活动度，恢复肘关节功能。张德明等［19］研究报道，电针结合运动训练在改善膝关节内侧副韧带损伤患者膝关节疼痛及整体功能方面的效果优于单纯电针治疗。但目前尚未见电针辅助运动训练在掌指关节侧副韧带损伤中应用的研究报道。本研究结果显示，与干预前比较，两组干预后DASH、MMDT-TT、MMDT-PT、VAS 均降低，且观察组变化更明显，与上述研究观点相符。分析原因，电针治疗过程中采取疏密波，能有效避免单一波形的适应性问题，有助于增加代谢，促进气血循环，改善组织营养，减轻疼痛；同时利于患者主动进行手部动力支具牵引，以此提高掌指关节活动度，促进掌指功能恢复。

本研究结果显示，与干预前比较，两组干预后双手、组装、患手精细运动均改善，掌指关节主动、被动活动度及ADL 评分均升高，且观察组变化更明显，同时观察组掌指关节运动功能优良率明显高于对照组；说明电针联合手部动力支具牵引应用于掌指关节侧副韧带损伤患者带线锚钉术后康复中的效果确切，有助于提高患者手部精细动作及日常生活能力。大多数患者因术后疼痛、肿胀无法进行释放、抓握、伸手等基本功能，严重影响其日常生活能力，故加强掌指关节侧副韧带损伤术后患者的手精细动作干预十分重要［20-21］。电针治疗可为手部动力支具牵引的应用创造良好条件，提高患者康复锻炼的依从性；同时以手部动力支具牵引引导患者练习抓握、穿衣等精细动作，不仅可保持相邻肌肉及韧带的基本功能，促进掌指关节韧带损伤恢复，还能提高其日常生活能力，加快损伤恢复。本研究观察组干预后出现压迫性溃疡及疼痛各1 例，分析原因可能与手部动力支具佩戴时间过长或使用不当有关；同时观察组仅出现韧带挛缩1例及肌腱粘连1例，分析原因可能与电针配合手部动力支具牵引能有效改善掌指关节活动度、提高相邻肌肉及韧带运动控制力有关。

综上所述，掌指关节侧副韧带损伤患者带线锚钉术后康复过程中采用电针穴位刺激联合手部动力支具牵引有助于减轻掌指疼痛，改善掌指关节活动度，提高手的灵巧度及日常生活能力，安全性较高。但在临床实际应用中还需注意两点：一是手部动力支具佩戴期间手指出现疼痛、发紫等症状时应立即取下，通知矫形师整改；二是手部动力支具长期佩戴者需在康复师指导下进行主动、被动运动，可使矫正效果更好。