姜海，李晓博，李涛，同毓龙

(西北妇女儿童医院骨科，陕西 西安 710061)

儿童发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是儿童较为常见的髋关节疾病。如果得不到早期诊断和早期治疗，会给儿童带来很多问题。随着近年来<6个月儿童髋关节早期筛查，尤其是髋关节超声的早期运用，临床上越来越多的髋关节发育不良儿童获得了早期的正确诊断和治疗，大部分预后良好[1-4]。对于<6个月的髋关节发育不良儿童，支具治疗是临床采用最多的一种治疗方式。西北妇女儿童医院骨科采用Ottobock外展支具早期治疗<6个月的髋关节发育不良儿童，经过一定时间的随访，获得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：髋关节超声明确诊断为髋关节发育不良Graf Ⅱb型以上；采用Ottobock支具治疗；术后影像学随访资料完整；1个月<年龄<6个月。排除标准：采用其他支具治疗；影像学资料不完整；年龄>6个月。

自2015年12月至2020年3月，采用Ottobock外展支具早期治疗<6个月发育性髋关节发育不良Graf Ⅱb型以上儿童40例共52髋。男6例，女34例；双侧12例，左侧18例，右侧10例；年龄1～6个月。

1.2 方法 所有患儿行髋关节超声检查，诊断为Graf Ⅱb型以上。佩戴Ottobock支具治疗。Graf Ⅱb型佩戴时间每天23 h；Graf Ⅱc型以上佩戴时间为每天24 h。定期2周复查髋关节超声。<6个月超声结果为GrafⅠ型后停止佩戴。>6个月复查骨盆正位X线片髋臼指数小于25°时停止佩戴。

2 结 果

36例儿童(11例双侧，16例左侧，9例右侧，共47髋)获得随访，随访时间15～48个月，平均(31.8±11.7)个月。其中Graf Ⅱb型12髋，Graf Ⅱc型17髋，Graf Ⅲ型11髋，Graf Ⅳ型7髋。支具佩戴时间1～4个月。34例共45髋获得了改善，复查髋关节超声为Graf Ⅰ型。2例2髋Graf Ⅳ型儿童复位失败，佩戴支具1个月后改为闭合复位人类位石膏外固定治疗。随访结束时髋臼残余发育不良3例4髋(双侧1例2髋，左侧2例2髋)。2例2髋(双侧1例右髋，左侧1例1髋)出现股骨头缺血性坏死。

典型病例：女，1个月，以“双髋查体”于门诊就诊，髋关节超声结果示左髋Graf Ⅲ型，右髋Graf Ⅰ型(见图1)。行Ottobock支具治疗(见图2)。2个月后复查髋关节超声左髋恢复为Graf Ⅰ型(见图3)。6个月后每2个月复查X线片，1岁后每6个月复查X线片(见图4)。末次随访患儿24个月示左侧髋臼指数为24°，已经恢复正常(见图5)。

a 左髋超声 b右髋超声

图2 佩戴Ottobock支具后外观照

a 左髋超声 b右髋超声

图4 治疗后6个月X线片示左侧髋臼指数改善，股骨头骨化中心仍未出现

图5 治疗后24个月左侧髋臼指数24°，左侧髋臼对股骨头包容良好

3 讨 论

儿童髋关节发育不良主要依靠体格检查和髋关节超声。对于有高危因素的儿童，详细全面的体格检查尤为重要。当发现一侧髋关节屈曲外展的角度小于对侧时，一定要建议行髋关节超声检查。筛查儿童髋关节发育不良的超声方法较多，主要有静态观察为主评价髋臼发育情况的Graf方法；动态观察为主评价髋关节稳定性的Harcke方法；经髋内侧观察股骨头覆盖情况的Novick方法[5]。Graf方法本身具有高度的可重复性，并且其分型可以很好地指导临床治疗，目前已成为早期筛查儿童髋关节发育不良的首选方法。

支具是早期治疗儿童髋关节发育不良的主要手段。支具可以维持髋关节于屈曲和外展的位置。在这样的体位，股骨头能更深入到髋臼内，刺激髋臼的发育。同时对于脱位的髋关节，这样的体位也可以让脱位的股骨头缓慢进入到髋臼内，达到复位的作用。治疗的目标是获得并维持股骨头中心性复位。保守治疗的支具种类有很多种。Pavlik吊带，Ottobock支具，Ilfeld支具，Von Rosen支具，Frejka pillow支具等[6]。目前运用较多的为Pavlik吊带和Tübingen支具。本组病例均采用Ottobock支具，该支具与Tübingen支具的样式、治疗原理基本是一致的。国外Tübingen支具治疗儿童发育性髋关节发育不良有不少的报道，但国内外关于使用Ottobock支具早期治疗儿童发育性髋关节发育不良的文献报道较少。

Tübingen支具是Bernau于1990年第一次提出使用它来治疗儿童发育性髋关节发育不良[7]。Tübingen支具的外固定是动态的固定，可以允许髋关节有10°～15°的活动度，有利于髋臼的塑形。临床已经有较多的文献报道采用Tübingen支具治疗儿童髋关节发育不良，效果满意。Yegen等[8]使用Tübingen支具治疗了92名儿童104个脱位的髋关节，包括Graf D型，Graf Ⅲ型和Ⅳ型髋关节。75%的髋关节获得了成功复位，复位成功的髋关节没有出现再脱位。Pavone等[9]采用Tübingen支具治疗了351名儿童共544个发育不良的髋关节，平均治疗开始年龄为39天。支具全天24h佩戴，平均使用3.8个月。随访2.2～14.0年，平均6.4年。90.44%的髋关节转变为Graf Ⅰ型并且α角大于64°。他们认为发育不良的、不稳定的、脱位的髋关节通过Tübingen支具治疗均能获得良好的临床和影像学结果。Kubo等[10]认为Tübingen支具操作简便，随生长方便调节，容易保持清洁，不会导致髋关节过度外展，父母的依从性高。本组36例儿童中34例通过Ottobock支具获得复位成功，复位率88.9%。复位失败的2例为Graf Ⅳ型。分析原因可能与脱位程度严重有关，同时佩戴支具时双髋屈曲角度较小也有一定的影响。

Lin等[11]对比了Pavlik吊带和Tübingen支具治疗小于6个月的髋关节发育不良儿童，Graf Ⅱb至Ⅳ型。随访24～26个月。在最后随访结束时，两种治疗方式在髋臼指数或CE角的测量数据方面差异无统计学意义。认为对于小于6个月的髋关节发育不良儿童，两种支具都是有效的。Atalar等[12]认为Pavlik吊带不能阻止髋关节的内收。当儿童佩戴Pavlik吊带翻身时，髋关节的内收动作可能导致股骨头脱位。相反，Tübingen支具的横杆，即使患儿在翻身时，仍能阻止髋关节的内收，有助于避免股骨头脱位。

支具治疗儿童髋关节发育不良会有一定比例的并发症产生。股骨头缺血性坏死是支具治疗儿童髋关节发育不良最严重的并发症。股骨头坏死的发生与髋关节极度外展有关。Zhou等[13]报道采用Tübingen支具治疗了259个髋关节，3髋发生了股骨头坏死，发生率仅为1%。Pavone等[9]报道的544个使用Tübingen支具治疗的髋关节，3髋出现了头坏死，发生率更低，仅为0.6%。为了避免股骨头坏死的发生，一定要避免过度外展髋关节。本组病例2例2髋出现股骨头无菌性坏死，均为复位失败的病例(Graf Ⅳ型)，发生率为4.3%。股神经麻痹也是佩戴支具治疗导致的并发症之一，表现为患侧下肢不能主动伸直膝关节，刺激足底无明显的踢腿反应[14]。产生的主要原因为髋关节的过度屈曲导致股神经受到过度牵拉。股神经麻痹是功能性损伤，一旦及时调整或去除吊带，症状可在数周内逐渐缓解，直至消失。本组病例没有股神经麻痹的出现。

虽然经过支具治疗可以使脱位的股骨头复位进入髋臼内，但治疗后残余的髋臼发育不良仍占一定比例。Yegen等[8]报道采用Tübingen支具治疗的104个脱位髋关节，经过2～96个月的随访，7名患儿7髋有残余的髋臼发育不良，发生比例为6.7%。随着随访时间的延长，发生残余髋臼发育不良的比例更高。Kubo等[15]采用Tübingen支具治疗了83个不稳定髋关节，包括Graf D型，Ⅲ型和Ⅳ型。在1～2岁随访时，残余髋臼发育不良比例高达45.8%。在2～4岁的随访时，残余髋臼发育不良比例降为26.5%。本组病例有3例4髋治疗后仍有残余的髋臼发育不良，发生率为8.5%，需要进一步的随访以观察髋臼继续发育情况。

本组病例数量较少，随访时间较短，未来需要更多的病例和更长时间的临床随访来进一步观察Ottobock支具早期治疗儿童髋关节发育不良的临床疗效。从短期效果看，对于Graf分型Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ型治疗效果满意，但对于Ⅳ型失败率较高。闭合复位人类位石膏外固定治疗是支具治疗失败后的一种更好的选择。