孙亚男 徐志文

临床中与人工流产患者术后宫腔粘连防控相关的措施研究多见，研究显示，其具有较高的临床发生率，对患者的危害极为显著，因此是人工流产手术患者术后的重点防控方面。而透明质酸钠与雌激素作为近年来在宫腔粘连防控中应用率较高的药物[1-2]，其对人工流产患者术后宫腔粘连的细致防控作用研究仍相对不足，且对于局部炎性反应状态的影响研究不足，而局部炎性反应状态不仅仅与宫腔粘连的发生发展密切相关，且是与术后恢复效果密切相关的方面，是本类手术患者术后亟待控制的方面，因此对于透明质酸钠与雌激素在本类患者中的作用机制的探究空间较大。本研究就透明质酸钠联合雌激素降低人工流产术后宫腔粘连及宫颈分泌物炎性因子中的疗效及机制进行细致探究，现将探究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年12月2次及2次以上人工流产的早孕产妇156例为研究对象，将其根据干预方法的不同分为A组（常规干预组）35例、B组（透明质酸钠组）42例、C组（戊酸雌二醇组）41例和D组（透明质酸钠联合戊酸雌二醇组）38例。A组年龄21～38岁，平均（27.6±3.9）岁，停经时间46～66 d，平均（55.1±5.3）d；人工流产次数：2次者26例，3次及以上者9例。B组年龄21～39岁，平均（27.8±3.7）岁，停经时间46～67 d，平均（55.3±5.6）d；人工流产次数：2次者31例，3次及以上者11例。C组年龄20～39岁，平均（27.9±3.6）岁，停经时间46～65 d，平均（55.0±5.6）d；人工流产次数：2次者30例，3次及以上者11例。D组年龄20～38岁，平均（27.7±3.8）岁，停经时间47～66 d，平均（55.2±5.5）d；人工流产次数：2次者28例，3次及以上者10例。四组的年龄、停经时间及人工流产次数等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理学委员会批准，且患者均对研究知情同意。

纳入标准：宫内早孕；术前行血常规、凝血功能检查及白带化验均无异常；符合人工流产手术指征。

排除标准：合并排卵障碍、宫颈粘连、生殖道结核未经治疗、辅助生殖技术受孕；妊娠物残留、生殖道畸形、合并动脉或静脉血栓或有相关高危因素；合并严重脏器损伤或功能障碍。

1.2 方法

四组术前禁食禁饮4～6 h，排空膀胱后取膀胱截石位，静脉麻醉及常规消毒，探针探测宫腔深度，注意按子宫方向小心进行，避免探针损伤子宫内膜，后予扩宫棒缓慢扩张宫颈至7～8号，然后连接吸管、负压装置，将吸引负压控制在400 mmHg，于孕囊所在处吸引妊娠物，最后用小刮匙搔刮宫底及双侧宫角，避免残留组织，手术过程顺利，术后检查均可见完整绒毛的操作。

A组患者术后常规抗感染治疗，给予患者左氧氟沙星（河北山姆士药业有限公司；国药准字H20064811；规格：0.1 g×24粒）口服，0.2 g/次，2次/d，服用1周；B组患者在手术完成后，用特制软质宫腔导管（长15 cm，内径2 mm）将医用透明质酸钠凝胶（常州药物研究所有限公司；国械注准20173644735）注入宫腔底部2 mL，让患者平躺1 h。C组患者在术后当天服用戊酸雌二醇（荷兰雅培制药；国药准字J20130009；1 mg×21片）1 mg/d，1次/d，共服用21 d，后10 d加服黄体酮（浙江仙琚制药股份有限公司；国药准字H20041902；50 mg×20粒）100 mg/d，2次/d。D组患者术后放置医用透明质酸钠凝胶，并按C组服药方式服用药物。

1.3 观察指标

（1）术后行B超检查并随访3个月，观察四组术后平均阴道出血时间、月经复潮时间。（2）子宫内膜厚度：术后第10天，超声复查检查患者子宫内膜恢复情况。（3）宫腔粘连等情况：采用美国生殖协会（American Fertility Society,AFS）宫腔粘连诊断标准进行评估，对宫腔粘连范围、粘连类型及月经状态等方面进行评估，其中1～4分为轻度粘连，5～8分为中度粘连，9～12分为重度粘连[3]。（4）宫颈分泌物炎性因子：四组患者分别于术后7～10 d以棉拭子取其宫颈分泌物，将标本置于PBS缓冲液中，采用酶联免疫检测试剂盒，对其前炎因子（IL-6、IL-8、TNF-α）以及抗炎因子（IL-2、IL-4、IL-10）进行检测。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料以（±s）表示，比较采用独立样本方差分析，组间两两比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组的阴道出血时间、子宫内膜厚度及月经复潮时间比较

D组的阴道出血时间及月经复潮时间显著短于A组、B组及C组，B组及C组的阴道出血时间则显著短于A组，D组的子宫内膜厚度显著高于A组、B组及C组，B组及C组显著高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 四组的阴道出血时间、子宫内膜厚度及月经复潮时间比较（±s）

注：比较阴道出血时间、子宫内膜厚度、月经复潮时间，其中A组与B组比较，t=3．683、2．497、0．282，P＜0．001、P=0．015、0．389；A组与C组比较，t=5．096、4．686、0．161，P＜0．001、＜0．001、P=0．435；A组与D组比较，t=11．035、11．290、11．987，P＜0．001；B组与C组比较，t=1．713、2．333、0．144，P=0．090、0．022、0．443；B组与D组比较，t=7．992、9．237、7．653，P＜0．001；C组与D组比较，t=5．993、6．819、8．413，P＜0．001。

组别 阴道出血时间（d） 子宫内膜厚度（mm） 月经复潮时间（d）A组（n=35） 9．23±1．07 6．01±1．02 37．21±3．80 B组（n=42） 8．30±1．13 6．59±1．01 36．97±3．69 C组（n=41） 7．85±1．26 7．11±1．02 37．08±3．20 D组（n=38） 6．11±1．32 8．64±0．97 31．09±3．12 F值 43．953 47．040 28．752 P值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.2 四组的宫腔粘连发生率比较

C组及D组的宫腔粘连发生率显著低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 四组的宫颈分泌物前炎因子水平比较

D组的宫颈分泌物前炎因子显著低于A组、B组及C组，B组及C组显著低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 四组的宫颈分泌物前炎因子水平比较（pg/mL，±s）

表3 四组的宫颈分泌物前炎因子水平比较（pg/mL，±s）

注：比较IL-6、IL-8、TNF-α，其中A组与B组比较，t=16．435、37．137、11．581，P＜0．001；A组与C组比较，t=8．107、25．217、7．010，P＜0．001；A组与D组比较，t=19．915、59．826、15．606，P＜0．001；B组与C组比较，t=5．041、13．316、3．821，P＜0．001；B组与D组比较，t=3．594、6．096、4．183，P＜0．001；C组与D组比较，t=7．155、23．672、7．479，P＜0．001。

组别 IL-6 IL-8 TNF-α A组（n=35） 24．55±5．05 433．23±26．41 121．71±23．09 B组（n=42） 9．34±2．96 164．28±35．40 68．89±16．86 C组（n=41） 14．39±5．76 262．61±31．72 85．34±22．07 D组（n=38） 7．50±1．48 125．86±16．79 55．00±12．20 F值 123．052 830．760 83．766 P值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.4 四组的宫颈分泌物抗炎因子水平比较

D组的宫颈分泌物抗炎因子显著高于A组、B组及C组，B组及C组则显著高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 四组的宫颈分泌物抗炎因子水平比较（pg/mL，±s）

表4 四组的宫颈分泌物抗炎因子水平比较（pg/mL，±s）

注：比较IL-2、IL-4、IL-10，其中A组与B组比较，t=8．611、7．225、42．004，P＜0．001；A组与C组比较，t=5．987、3．251、34．790，P＜0．001、P=0．001、P＜0．001；A组与D组比较，t=12．135、10．798、54．323，P＜0．001；B组与C组比较，t=2．238、5．041、14．943，P=0．027、P＜0．001、P＜0．001；B组与D组比较，t=5．703、5．506、18．549，P＜0．001；C组与D组比较，t=7．395、10．967、33．117，P＜0．001。

组别 IL-2 IL-4 IL-10 A组（n=35） 10．91±1．24 65．33±8．61 17．18±1．50 B组（n=42） 14．67±2．32 77．75±6．46 35．95±2．26 C组（n=41） 13．53±2．32 70．35±4．50 29．54±1．58 D组（n=38） 18．38±3．44 87．02±8．54 46．59±2．86 F值 58．112 65．168 1 222．812 P值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

3 讨论

人工流产术后宫腔粘连在临床多见，尤其是流产次数较多的患者，其宫腔粘连的发生率相对更高，因此人工流产患者术后宫腔粘连的防控需求较高。临床中对于妇科手术后粘连预防的研究面较广，而透明质酸作为在宫腔粘连预防中常用的药物之一，其具有高分子的网状结构，因此可起到较好的屏障作用，使渗出的纤维蛋白原不能穿过[4-6]。同时在术后出血和渗出方面效果较好，因此可减少可形成永久粘连骨架的血块数量，避免组织接触面的纤维蛋白沉着，并且可通过刺激巨噬细胞吞噬作用的方式实现抑制炎症反应的目的，因此在控制粘连发生方面具有较好的应用效果[7-10]。另外，近年来有研究认为，低雌激素可能是导致宫腔粘连发生的重要原因，其除与子宫内膜雌激素受体相互作用来达到影响子宫血运、内膜腺体、间质及血管的生长的目的外，还可促进内膜增生修复，因此在预防感染及控制子宫内膜粘连形成方面具有积极的作用[11-12]。

本研究结果显示，透明质酸钠联合戊酸雌二醇的效果相对优于单用透明质酸钠、戊酸雌二醇及未应用上述药物者，其中单用透明质酸钠、戊酸雌二醇的效果相对优于未应用者，透明质酸钠联合戊酸雌二醇的应用优势具体体现在阴道出血时间、子宫内膜厚度、宫腔粘连发生率及宫颈分泌物前炎因子、抗炎因子水平等多个方面，因此较为全面地肯定了透明质酸钠联合雌激素的临床应用效果。分析原因，透明质酸钠对创面进行有效隔离的基础上，雌激素对局部循环起到积极的改善作用，同时均为炎性反应起到了有效的控制，综合作用的情况下有效控制了粘连的发生。

综上所述，透明质酸钠联合雌激素可有效降低人工流产术后的宫腔粘连，对于宫颈分泌物炎性因子的表达也有相对较好的影响作用，在人工流产患者中的应用价值较高。