王欢，叶芳，李宁宁，舒亚南，童春，王玲，张立男

(北京市垂杨柳医院，北京100021)

贫血是一种常见的临床综合征，全世界有超过25%的人口贫血[1]。2002年中国居民营养与健康调查显示，中国城市居民贫血患病率为18.2%[2]。2010年—2012年中国城市居民贫血状况研究显示，60 岁以上居民贫血患病率最高，为12.5%[3]。贫血可发生于人体各系统疾病，大部分贫血是由血液系统疾病之外的其他系统疾病引起，且大多数贫血患者缺乏特异性临床症状，常发生漏诊、误诊。因此，除了血液科医生，其他专业的专科医生、全科医生需提高识别贫血的能力，明确贫血病因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月—2019年3月北京市朝阳区南部医联体15家医疗机构共12 506 例贫血患者，其中男4 228 例，女8 278 例，年龄(62.86±20.72) 岁。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合《血液病诊断及疗效标准》[4]中贫血诊断，成年男性血红蛋白<120 g/L，成年女性(非妊娠)血红蛋白<110g/L。贫血程度诊断：血红蛋白≥90 g/L为轻度，血红蛋白60～<90 g/L为中度，血红蛋白30～<60 g/L为重度，血红蛋白<30 g/L为极重度。排除标准：不符合上述贫血诊断标准者。

1.3 方法

应用日本SYSMEX公司XS-500i血细胞分析仪及配套试剂进行全血细胞分析。每日实施严格的质量控制措施，质量控制均在规定的范围内。骨髓涂片采用瑞氏—姬姆萨染色方法，必要时进行细胞化学染色。血液系统疾病的诊断均符合《血液病诊断及疗效标准》[4]。

1.4 观察指标

分析贫血患者的病历资料和血常规结果，观察患者年龄、科室分布、主要诊断及血红蛋白具体数值。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 贫血发生率

12 506 例贫血患者中，男4 228 例(33.80%)，女8 278 例(66.20%)，女性发生率高于男性，差异有统计学意义(P<0.05)。根据年龄段分为三组，18～54 岁组、55～79 岁组和≥80 岁，55～79 岁组贫血发生率最高，差异有统计学意义(P<0.001)(见表1)。

表1 不同年龄组患者性别构成单位：例(%)

2.2 科室分布

就诊科室涉及临床各科，其中血液科1 662 例(13.290%)，其余科室10 844 例(86.710%)(见表2)。极重度贫血5 例(0.040%)，主要分布在血液科1 例、妇科2 例、普外科1 例及消化科1 例。重度贫血438 例(3.502%)，中度贫血3 283 例(26.251%)，轻度贫血8 780 例(70.206%)(见表2)。

2.3 主要诊断

原发于血液系统疾病521 例(4.2%)，前4位疾病依次为骨髓增生异常综合征83 例(15.9%)、多发性骨髓瘤66 例(12.7%)、骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤56 例(10.8%)、急性白血病38 例(7.3%)。继发于其他系统疾病9 207 例(73.6%)，前5位疾病依次为甲状腺功能减退958 例(10.4%)、围绝经期异常子宫出血523 例(5.7%)、新生儿贫血403 例(4.4%)、慢性肾脏病肾性贫血203 例(2.2%)、消化道肿瘤104 例(1.1%)。

表2 贫血患者的就诊科室

2.4 不同年龄组血红蛋白平均值

所有患者血红蛋白平均值101.00 g/L[(87.00～109.00) g/L]，其中男性97.00 g/L[(79.00～107.00) g/L]，女性103.00 g/L[(91.00～110.00) g/L]，差异有统计学意义(P<0.001)。55～79 岁组与≥80 岁组血红蛋白平均值均低于18～54 岁组，差异具有统计学意义(P<0.001)(见表3)。

表3 不同年龄组血红蛋白平均值比较

2.5 不同科室血红蛋白平均值

各科室血红蛋白平均值不同，血液科最低(83 g/L)，其次是ICU(84 g/L)，肾内科(93 g/L)，差异有统计学意义(P<0.001)(见表4)。

表4 不同科室血红蛋白平均值比较

3 讨 论

临床上贫血患者女性多于男性。本研究中，女性占66.20%，男性占33.80%，女性贫血发生率明显高于男性。蚌埠市某医院31 533 例健康体检者中，共检出999 例贫血患者，男性检出率1.03%(177/17 203)，女性检出率5.74%(822/14 330)，男性贫血检出率远远低于女性，差异有统计学意义(P<0.05)[5]。女性往往因月经量大、减肥节食等原因容易出现贫血[6]。结直肠肛门疾病易合并贫血，该类疾病女性是男性的2倍多[7]。

贫血可发生于各年龄段，本研究中55～79 岁组为高发人群，差异有统计学意义(P<0.001)。55～79 岁组与≥80 岁组患者的血红蛋白平均值低于18～54 岁组患者，差异有统计学意义(P<0.001)，提示年龄越大，贫血程度越重。其原因可能为年龄大的患者往往合并其他系统疾病，这些疾病会加重贫血。此外年龄越大的患者因为经济、文化水平、就医观念等原因，往往做不到定期体检，因此早期未能发现贫血[8]。

贫血可由各系统疾病引起，缺乏特异性临床症状。急性贫血常表现为血压下降、烦躁不安、脉搏细弱甚至休克等；慢性贫血往往表现为乏力、心慌、气短、头晕、耳鸣、皮肤黏膜苍白、食欲不佳等[9]。贫血首诊科室不一定是血液科，本研究中以血液科为首诊科室的贫血患者仅占13.290%，其他主要分布于急诊科、发热门诊、呼吸科、心内科、肾内科、消化科、妇产科等。因此，非常有必要提高非血液科医生对贫血患者的识别和诊治能力。

本研究中血红蛋白平均值最低的科室为血液科(83 g/L)，其次是ICU(84 g/L)、肾内科(93 g/L)，差异有统计学意义(P<0.001)。极重度贫血分布在血液科、妇科、普外科、消化科。引起贫血的血液系统疾病前4位依次为骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤、急性白血病。围绝经期女性占妇科门诊贫血患者的1/3，这跟女性特殊生理结构特点如月经期、妊娠期、哺乳期和体内分泌的激素水平等因素影响密切相关[10]。普外科患者贫血的常见病因为结直肠肿瘤、痔疮[11-12]。消化科患者发生贫血往往与消化性溃疡或消化道肿瘤有关。

目前冠心病的发病率逐年上升，Jankowska等[13]研究结果显示，约50%的稳定性冠心病患者存在骨髓铁缺乏，提示稳定性冠心病患者贫血发生风险较高。而急性冠脉综合征患者缺铁发生率较高，可能与长期应用抗血小板药物治疗等有关[14]。此外，高龄[15]、骨髓造血功能下降[16]、血红蛋白异常[17]也是冠心病贫血的主要发病原因。血红蛋白水平与冠心病心绞痛发作及死亡事件呈正相关[18]，贫血患者比无贫血患者更易发生心绞痛，且用药时间更长。

甲状腺功能减退患者往往合并贫血。可能与以下机制有关：体内产生抗红细胞抗体，使红细胞寿命缩短；甲状腺激素缺乏导致骨髓发育不良而发生再生障碍性贫血；甲状腺功能减退患者往往食欲下降，胃酸分泌减低，胆囊收缩功能减弱，造成胃肠对铁、叶酸及维生素B12的吸收不足，使合成红细胞及血红蛋白的原材料不足；体内产生抗胃壁细胞抗体、抗内因子抗体，抑制叶酸及维生素B12的正常摄取；女性甲状腺功能减退患者月经过多，长期失血及体内造血物质利用不充分[19]。

肿瘤相关性贫血(CRA)是肿瘤患者本身或者治疗过程中发生的贫血[20]。2019年中国肿瘤贫血调查显示，肿瘤患者贫血的发生率为49.24%[21]。CRA可导致放化疗疗效下降，对患者预后产生不利影响[22]。CRA尤以肺癌以及妇科、泌尿生殖系及胃肠道消化系统肿瘤发生率最高[23]。CRA的发病机制与肿瘤自身的高代谢消耗、出血、红细胞生成素(EPO)生成相对不足、红细胞寿命缩短、红系祖细胞对EPO反应性减弱、铁代谢障碍、抗肿瘤相关治疗措施的实施有关。研究表明[24]，CRA患者高表达骨形成蛋白6(BMP6)，低表达铁调素和可溶型铁调素调节蛋白(s-HJV)。BMP6表达与s-HJV表达呈负相关，两者均调节铁调素水平，在贫血的发生、发展中起重要作用。

继发于慢性感染、恶性肿瘤及炎症反应的贫血称为慢性病贫血[25]。它容易与慢性系统性疾病(如肝病、肾病及内分泌疾病)伴随的贫血混淆。后者是由于疾病的各种症状(如失血、营养不良及肾功能不全)导致的贫血。慢性病贫血由炎性因子介导，直接抑制红细胞生成，同时也抑制EPO的生成，表现为血清铁及总铁结合力下降，血清铁蛋白或骨髓铁染色铁储存正常或增高。慢性病贫血的治疗包括：治疗基础疾病；纠正“铁失利用”；促红细胞生成治疗；对症支持治疗[26]。

明确贫血病因对贫血的治疗尤为重要。仅通过血常规很难判定贫血原因。临床工作中，各科医生应建议贫血患者去血液科进一步就诊，完善骨髓穿刺、骨髓染色体核型、基因突变等检查，进一步明确贫血的发病原因，从而制订相应的诊疗方案。