赵 娜，周灵雪，杨向荣

(张家口市第一医院妇科，河北 张家口 075000)

子宫内膜异位症(Endomeriosis,EMs)是子宫内膜组织在子宫腔以外部位发生沉积和增生的一种妇科疾病，主要症状为痛经、月经异常、不孕等，不利于女性生殖健康[1-2]。腹腔镜手术是治疗EMs的重要手段之一，可有效清除患者病灶，且操作方便、术后恢复较快，但术后仍存在一定的复发率，引起机体辅助性T细胞(Helper T cell,Th)1/Th2细胞因子及血流动力学等方面异常[3-4]。因此，手术后采取合适、有效的药物治疗对提高EMs患者疗效和生活质量很有必要。戈舍瑞林作为一种促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)在EMs术后治疗中具有降低机体雌激素水平、减少术后复发的作用[5]。中医认为EMs的发生多为血瘀所致，其治疗应侧重于活血化瘀。桂枝茯苓胶囊是一种具有活血化瘀、消肿止痛功效的中成药，适用于瘀血阻络所致的EMs治疗[6-7]。且桂枝茯苓胶囊与戈舍瑞林联合在EMs治疗中的应用价值尚不明确，为此，本研究采用桂枝茯苓胶囊联合戈舍瑞林治疗EMs患者，并探讨其对患者子宫动脉血流动力学及Th1/Th2细胞因子的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年11月至2020年10月于本院就诊的192例EMs患者作为研究对象，病例纳入标准：①符合EMs的诊断标准[8]，并结合影像学和病理学诊断确诊者；②年龄18岁以上，签署知情同意书者；③近3个月未使用激素类药物者；④精神及意识正常，且治疗依从性良好者；⑤既往无盆腔手术者；⑥月经周期规律者。排除标准：①合并盆腔炎性包块、生殖系统感染者；②精神及意识障碍者；③合并严重肝肾功能障碍者；④合并严重凝血功能障碍、急性感染性疾病、恶性肿瘤者；⑤配偶生殖功能异常或输卵管阻塞、免疫性不孕者。由计算机SAS 软件包产生的随机编号将192例患者随机分为观察组和对照组，各96例，其中观察组年龄23～44岁，平均(32.05±9.52)岁；病程1～6年，平均(3.23±0.46)年；r-AFS分期[7]为Ⅰ期27例，Ⅱ期5例，Ⅲ期34例；合并不孕症42例。对照组年龄22～45岁，平均(31.73±9.94)岁；病程1～5年，平均(3.05±0.43)年；r-AFS分期为Ⅰ期25例，Ⅱ期40例，Ⅲ期31例；合并不孕症36例。两组年龄、病程、r-AFS分期、合并不孕症情况等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者实施腹腔镜手术。

1.2.1 对照组：术后第7天给予戈舍瑞林治疗，在患者腹前壁皮下部位注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂，3.6 mg/次，每4周注射1次，连续注射3周。避开月经期，每次月经结束后3 d开始注射。

1.2.2 观察组：术后第7天，在对照组戈舍瑞林治疗基础上，口服桂枝茯苓胶囊，3粒/次，3次/d，连续用药治疗3个月，经期停服。

两组患者均通过门诊及电话形式进行6个月随访，统计患者的复发率和受孕率。

1.3 观察指标 ①临床疗效评价：治疗后，参考文献[9]中疗效判定标准评估患者临床疗效，其中，基本治愈：临床症状均消失，复查B超显示盆腔内无肿块，无新病灶出现；显著改善：临床症状明显改善，复查B超显示盆腔内肿块基本消失，月经周期基本正常；部分改善：部分症状仍出现，但程度减轻，复查B超显示盆腔内肿块略小或无变化；无改善：上述症状均未见好转，甚至加重，B超显示盆腔内肿块无变化或增加。治疗总有效率=(临床治愈+显著改善+部分改善)例数/总例数×100%。②中医证候积分：参考文献[10]中分级量化评分方法，评估两组治疗前后的腰部酸胀、经期腹痛、月经异常、神疲乏力的中医证候积分，按照无症状、轻度、中度、重度分别计为0、1、2、3分。症状评分越低，表示症状越轻。③血清Th1/Th2细胞因子水平检测：在治疗前、后，收集患者清晨空腹肘静脉血，经离心、分离血清后，采用酶联免疫吸附法检测血清中白细胞介素-2(Interleukin-2,IL-2)、IL-4和干扰素-γ(Interferon-γ,INF-γ)水平，均采用双抗体夹心法进行检测，严格按照试剂盒说明书进行标准品稀释、加样等操作。④子宫动脉血流动力学检测：在治疗前和治疗后每月监测患者的子宫动脉血流动力学参数，在排卵期前采用经阴道彩色多普勒超声检测患者搏动指数(PI)、收缩期最大流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)和阻力指数(RI)，所有患者均在同一台检测仪器上完成。⑤性激素水平检测：在治疗前、后，采集患者外周静脉血，使用强生公司全自动免疫分析仪及配套试剂检测卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，检测方法为免疫发光法。⑥复发率、受孕率和不良反应发生率：统计两组患者随访期间的复发率和受孕率，以及治疗期间可能出现的阴道异常出血等不良反应情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件统计和处理实验数据，计数资料用[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料用均数±标准差表示，行两组间t检验，检验水准均为α=0.05。

2 结 果

2.1 两组治疗疗效比较 见表1。治疗后，观察组的治疗总有效率93.75%明显高于对照组的81.25%(P<0.05)。

表1 两组治疗疗效比较 [例(%)]

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 见表2。治疗后，两组腰部酸胀、经期腹痛、月经异常和神疲乏力的中医证候积分均低于治疗前(P<0.05)，且观察组腰部酸胀、经期腹痛、月经异常和神疲乏力的中医证候积分均低于对照组(P<0.05)。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较(分)

2.3 两组治疗前后性激素水平比较 见表3。治疗后，两组患者FSH、LH和E2水平均低于治疗前(P<0.05)；且观察组E2水平均低于对照组(P<0.05)。

表3 两组治疗前后性激素水平比较

2.4 两组治疗前后PSV、EDV、PI、RI比较 见表4。治疗后，两组患者PSV、EDV均高于治疗前(P<0.05)，PI、RI低于治疗前(P<0.05)；且观察组PSV、EDV均高于对照组(P<0.05)，PI、RI低于对照组(P<0.05)。

表4 两组治疗前后PSV、EDV、PI、RI比较

2.5 两组治疗前后Th1/Th2细胞因子水平比较 见表5。治疗后，两组的血清IL-4水平较治疗前更低(P<0.05)，IL-2和INF-γ则更高(P<0.05)；且观察组血清IL-4水平低于对照组(P<0.05)，IL-2和INF-γ水平均高于对照组(P<0.05)。

表5 两组治疗前后IL-2、IL-4和INF-γ水平比较

2.6 两组复发率、受孕率、不良反应总发生率比较 随访6个月，观察组患者的复发率(9例，占比9.38%)低于对照组(26例，占比27.08%)(P<0.05)，受孕率51.04%高于对照组28.13%(P<0.05)；治疗期间，观察组不良反应总发生率4.17%，与对照组8.33%比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

EMs作为一种良性妇科疾病多发于育龄期女性，是造成患者慢性盆腔痛、不孕等的主要原因，严重影响患者生活质量。手术是治疗EMs的有效方式，但难以实现彻底清除病灶，临床治疗总有效率不高[11-12]。术后常需采用激素类药物治疗，但存在不良反应多等不足之处。EMs在中医学上称之为“癥瘕”“痛经”“不孕症”等，其发病与肾虚血瘀有关，因而其治疗应侧重于活血化瘀[13-14]。

本研究结果显示，治疗后，观察组的治疗总有效率93.75%明显高于对照组的81.25%，同时，两组神疲乏力等各中医证候积分和FSH、LH、E2、PI、RI均低于治疗前，且观察组的神疲乏力等各中医证候积分和E2水平均比对照组更低，PSV、EDV比对照组更高，可见观察组在雌激素紊乱、中医证候、子宫动脉血流动力学方面有较好的改善效果和临床疗效。子宫内膜血流灌注与女性的妊娠率有关，PI、RI的升高可影响患者的受孕率[15]。由于腹腔镜手术清除了患者大部分病灶，有效改善了患者临床症状和体征；在此基础上，对照组采用的戈舍瑞林作为一种GnRH-a激动剂，可通过抑制患者垂体功能在短时间内降低体内FSH、LH和E2水平，使患者病灶萎缩，减少患者月经出血量和出血时间，并减轻患者痛经程度、盆腔痛和性交痛等[16]。但对照组治疗总有效率和受孕率不如观察组高，复发率高于观察组，主要考虑与观察组在联合采用了桂枝茯苓胶囊有关。EMs患者多因外邪入侵、情志内伤、手术等因素造成机体气血运行失调、瘀血阻络所致，而桂枝茯苓胶囊中桂枝辛温，具有通血脉、消瘀血、助气化等功效；茯苓有渗湿、健脾、宁心的功效，与桂枝共用可发挥消癥散结的作用；芍药可养血活血，柔肝止痛，敛阴止汗；牡丹皮、桃仁破血祛瘀，可降低活血药物的热性[17]，诸药共用可发挥活血化瘀、消癥止痛的功效，与戈舍瑞林共用起到协同促进作用，大大减轻了患者的临床症状，提高临床总有效率，减少术后复发。

研究指出[18]，EMs的发病与炎症反应和Th1/Th2稳态失衡具有重要联系，当患者机体Th1和Th2失衡向Th2偏移时，可导致病情进展。本研究结果显示，观察组血清IL-4水平低于对照组，IL-2和INF-γ水平高于对照组，表明观察组明显抑制了Th1/Th2向Th2偏移，改善Th1/Th2失衡。现代药理学研究表明，桃仁有抗炎、改善机体微循环的功效；桂枝可发挥抗炎、抗病原微生物、扩张血管等作用[19]；茯苓可抑制IL-2的产生，具有利尿、抗肿瘤、调节免疫等作用。桂枝茯苓胶囊可改善盆腔微循环、调节女性内分泌，减轻炎症部位肿胀，与戈舍瑞林联用可共同使EMs病灶局限化[20]。同时，本研究治疗期间，两组不良反应总发生率无明显差异，表明桂枝茯苓胶囊的使用不会增加不良反应的发生，安全性可靠。