王 智 何 钦 林媛媛 刘小惠

1. 江西省儿童医院风湿免疫科，江西南昌 330006；2. 江西省职业病防治研究院职业病科，江西南昌 330006；3. 江西省儿童医院血液科，江西南昌 330006

铅是一种重金属元素，具有全身毒性，可损伤患者的肝脏、肾脏等器官或神经系统、造血系统等系统[1-3]。 儿童对铅的吸收率高于成年人，且由于儿童处于发育期，更容易受到铅损害，是较常见的危害儿童健康的环境重金属毒物[4-6]。 儿童铅中毒是一个慢性、长期的发展过程，可对中枢神经系统造成不可逆的损伤[7]。儿童血铅水平主要受生活环境、饮食等因素影响，可通过消化道、呼吸道、肠道等途径进入人体。治疗铅中毒的基本方法是使用金属螯合剂促进铅的排泄，从而有效降低血铅的含量。 临床认为铅中毒可导致患儿的免疫功能出现紊乱，并且免疫功能的强弱与患儿病情有关。机体的特异性免疫分为体液免疫和细胞免疫。血清免疫球蛋白的测定是临床上检查体液免疫功能最常用的方法。 T 淋巴细胞亚群是临床上反映机体细胞免疫功能状态的最常用的敏感指标[8]。 目前临床关于铅中毒患儿外周血免疫球蛋白水平及细胞免疫功能的检测意义的研究较少，本研究通过对铅中毒患儿驱铅治疗前后外周血免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）水平及细胞免疫功能CD3+、CD4+、CD8+、自然杀伤（natural killer，NK）细胞CD16+水平的检测，探讨铅中毒患儿驱铅治疗前后外周血免疫球蛋白及细胞免疫功能的检测意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2020年12月江西省儿童医院收治的50 例铅中毒患儿作为研究对象，其中男28例，女22 例；年龄4～12 岁，平均（8.25±3.17）岁；病程7～28 个月，平均（12.37±4.29）个月；病情：轻度铅中毒13例，中度铅中毒26 例，重度铅中毒11 例；病因：食物铅中毒28 例，环境铅中毒22 例。 纳入标准：①血铅水平≥0.483 μmol/L；②纳入研究前未行驱铅治疗。 排除标准：①血、尿标本不完整或不合格患儿；②合并营养不良或肥胖的患儿；③治疗后未脱离铅污染环境的患儿；④合并其他急慢性疾病的患儿；⑤合并精神系统疾病患儿。 本研究经江西省儿童医院医学伦理委员会审核批准。 患儿及家属均自愿参与本研究。

1.2 方法

采用以依地酸二钠钙（杭州利人药业有限公司，国药准字H33022048，生产批号：20180519）治疗，给药标准：按照体表面积500 mg/m2加10%葡萄糖溶液500～1000 ml 静脉滴注，用药3 d，停药4 d 为1 个疗程，治疗3 个月。

1.3 观察指标及评价标准

①体液免疫功能：分别于治疗前和治疗后采集患儿空腹静脉血3 ml，常规离心取上清液，采用全自动生化分析仪（日本Olympus 公司，AU680）测定患儿外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 水平。②细胞免疫功能：分别于治疗前和治疗后采集患儿空腹静脉血3 ml，采用流式细胞仪（美国BD 公司，FACS-caliber）检测患儿外周血中T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+及NK细胞CD16+水平。 ③比较治愈与未治愈患儿治疗前和治疗后免疫球蛋白水平、细胞免疫功能水平。 疗效评估标准[4]：以血铅值＜100 μg/L 为治愈。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t 检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿治疗前后外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平的比较

治疗后患儿IgA、IgG 及IgM 水平高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 患儿治疗前后外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 水平比较（g/L，±s）

表1 患儿治疗前后外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 水平比较（g/L，±s）

时间点 IgA IgG IgM治疗前（n=50）治疗后（n=50）t 值P 值0.68±0.21 1.16±0.28 9.697<0.001 6.29±1.02 10.37±1.34 17.131<0.001 1.22±0.60 1.64±0.82 2.872 0.005

2.2 患儿治疗前后CD3+、CD4+、CD8+及CD16+水平的比较

治疗后， 患儿的CD3+、CD4+及CD16+水平高于治疗前，CD8+水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 患儿治疗前后CD3+、CD4+、CD8+及CD16+水平的比较（%，±s）

表2 患儿治疗前后CD3+、CD4+、CD8+及CD16+水平的比较（%，±s）

组别 CD3+ CD4+ CD8+ CD16+治疗前（n=50）治疗后（n=50）t 值P 值61.02±3.48 64.36±6.14 3.346 0.001 37.25±3.24 43.28±4.81 7.352<0.001 36.19±3.12 30.42±3.56 8.619<0.001 6.13±0.58 9.04±0.87 19.679<0.001

2.3 患儿预后情况及不同预后患儿治疗前后免疫球蛋白水平的比较

治疗后， 治愈的患儿有34 例， 未治愈的患儿有16 例。 治疗后治愈组与未治愈组的IgA、IgG、IgM 水平均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），且治愈组治疗前和治疗后的IgA、IgG、IgM 水平均高于未治愈组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 不同预后患儿治疗前后免疫球蛋白水平IgA、IgG、IgM 水平的比较（g/L，±s）

表3 不同预后患儿治疗前后免疫球蛋白水平IgA、IgG、IgM 水平的比较（g/L，±s）

组别 IgA IgG IgM治愈组（n=34）治疗前治疗后t 值P 值未治愈组（n=16）治疗前治疗后t 值P 值0.87±0.12 1.64±0.31 13.507<0.001 7.23±0.71 11.95±1.52 16.405<0.001 1.45±0.12 2.01±0.38 8.194<0.001 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值0.27±0.04 0.96±0.19 14.215<0.001 19.407<0.001 8.065<0.001 4.30±0.38 8.82±1.11 15.410<0.001 15.442<0.001 7.349<0.001 0.74±0.08 1.21±0.25 7.162<0.001 21.468<0.001 7.656<0.001

2.4 不同预后患儿治疗前后细胞免疫功能水平的比较

治疗后治愈组与未治愈组的CD3+、CD4+及CD16+水平均高于治疗前，CD8+水平均低于治疗前， 差异有统计学意义（P<0.05）；治愈组治疗前和治疗后的CD3+、CD4+及CD16+水平均高于未治愈组，CD8+水平均低于未治愈组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 不同预后患儿治疗前后CD3+、CD4+、CD8+及CD16+水平的比较（%，±s）

表4 不同预后患儿治疗前后CD3+、CD4+、CD8+及CD16+水平的比较（%，±s）

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3 讨论

由于机体自身对铅的清除速度较慢，所以长期低剂量的接触也可导致铅在组织中积累，危害人的身体健康。有研究表明，低水平的铅暴露会对儿童智商、行为和注意力等方面造成负面影响，较高水平的铅暴露可造成儿童智力下降、体格发育迟缓、听力丧失[9-10]。铅可损伤骨细胞，导致骨密度下降，还会影响骨髓生成[11-12]。 儿童铅中毒后可行驱铅治疗，能降低铅负荷，加速体内铅的排出，缓解中毒症状。 依地酸二钠钙是临床上驱铅治疗首选的螯合剂， 可与铅发生络合反应，形成稳定的水溶性络合物依地酸铅，并且可随尿液排出体外，驱铅疗效显著。 机体内环境的平衡在于机体内各类细胞免疫功能处在相对稳定状态，生物在进化过程中早已形成了一套严格的调节机制，机体免疫与机体生长发育各阶段相适应， 处于动态平衡，免疫功能稳定机体才能处于平衡状态。

IgA 主要存在于呼吸道、消化道、泌尿生殖道等黏膜组织中，具有预防局部感染的作用，是机体黏膜防御系统的主要成分。 IgG 是机体中唯一一种能够通过胎盘的免疫球蛋白，具有抗病毒、中和病毒、抗菌及免疫调节的功能，是血清中免疫球蛋白的主成分。IgM是机体在感染病程早期产生的一种免疫球蛋白，其半衰期较短，机体在出现免疫应答反应时会引起IgM 水平增高，具有强大的杀菌、激活补体、免疫调理和凝集作用，是分子量最大的免疫球蛋白。本研究结果显示，患儿治疗后IgA、IgG 及IgM 水平高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），提示IgA、IgG 及IgM 参与了铅中毒的免疫调节，且铅中毒也对免疫器官造成了一定影响， 导致铅中毒患儿的免疫功能处于失调状态，患儿的自身免疫力降低，因此临床发现IgA、IgG 及IgM水平降低的伴随有相关症状的患儿可高度怀疑为铅中毒，治疗后IgA、IgG 及IgM 水平升高则提示临床可通过检测外周血免疫球蛋白水平判断患者治疗后恢复情况。

T 淋巴细胞群中CD3+是成熟T 细胞的代表，其水平升高则提示免疫功能增强[13]。 CD4+T 淋巴细胞在细胞免疫应答过程中起辅助免疫作用，其水平升高则提示免疫功能增强。CD8+T 淋巴细胞只有在辅助性T 细胞的刺激下才能被激活，起免疫抑制作用。NK 细胞是免疫过程中有杀伤能力的活性淋巴细胞，可以直接非特异性地杀伤入侵细胞[14]。 因此，CD3+、CD4+、CD8+及NK 细胞CD16+的水平下降可指示机体处于免疫抑制状态。 本研究结果显示，患儿治疗后的CD3+、CD4+及CD16+水平高于治疗前，CD8+水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），提示铅中毒患儿CD3+、CD4+及NK 细胞CD16+水平有下降趋势，CD8+水平有升高趋势，表明患儿机体铅含量水平的升高可影响细胞免疫功能导致免疫紊乱。 NK 细胞可发挥机体免疫监视作用，患者铅中毒时，NK 细胞活性降低，细胞功能受到严重影响[15-17]。 提示临床也可将CD3+、CD4+及NK 细胞CD16+作为儿童铅中毒的检测指标之一，其水平可反映儿童铅中毒情况及治疗后恢复情况。本研究结果还显示， 治愈组与未治愈组治疗后的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD16+水平均较治疗前提高，CD8+水平均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05），且治愈组治疗前和治疗后的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD16+水平均高于未治愈组，CD8+水平均低于未治愈组，差异有统计学意义（P<0.05），提示IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、CD16+水平与铅中毒患儿预后密切相关，免疫球蛋白水平过低或CD3+、CD4+、CD16+水平过低和CD8+水平过高患者可能存在预后不佳情况，需引起重视。

铅中毒导致免疫功能发生改变， 原因可能为，铅中毒导致机体发生多种生理变化，体液免疫功能及细胞免疫功能均要随之改变， 为适应变化的内环境，免疫功能的表达受到了影响， 表现为免疫功能降低，表达受到抑制[18]。 此外，铅中毒的血液循环、细胞代谢也可导致机体免疫功能代偿性增强， 淋巴细胞过度凋亡，免疫功能整体降低。 铅中毒患儿可表现出免疫功能受损，IgA、IgG、IgM 水平及细胞免疫功能CD3+、CD4+、CD8+、NK 细胞CD16+水平检测可用于评估儿童铅中毒情况及治疗后恢复情况。

综上所述，铅中毒患儿外周血免疫球蛋白水平及细胞免疫功能具有检测意义，外周血免疫球蛋白水平和细胞免疫功能与患儿预后密切相关。