孟祥云 张文须 赵璇

102488北京市房山区第一医院内三科，北京

肺栓塞的发生是由于内外源性栓子对肺动脉形成堵塞从而出现的肺循环障碍性疾病，例如血栓、肿瘤、脂肪栓塞以及羊水等均可能成为栓子。肺栓塞患者的病死率较高，同时起病凶险，预后较差，对于患者的健康安全产生严重威胁。针对肺栓塞患者现阶段主要给予抗凝治疗，华法林是对肺栓塞患者进行抗凝治疗的常用药物，然而该药物在应用中受食物等因素影响较大，治疗窗窄，并且应用中需要对患者国际标准化比值(INR)进行密切监测，对用药剂量随时做出调整，部分患者应用华法林存在反应性较差的情况[1]。利伐沙班属于新型抗凝剂，通过口服给药能够对凝血因子Xa 产生抑制作用，具有良好的抗凝作用，且安全性较高。现分析肺栓塞患者在抗凝治疗中应用利伐沙班或华法林的效果，并报告如下。

资料与方法

抽取2018年1月-2020年9月北京市房山区第一医院内三科74 例肺栓塞患者，依据用药方案不同分为对照组和观察组。观察组40 例，男21 例，女19例；年龄51～79 岁，平均(62.6±0.3)岁；体重46.3～75.8 kg，平均(60.6±1.2)kg；发病时间12 min～7 h，平均(2.4±0.2)h。对照组34 例，男18 例，女16 例：年龄50～79岁，平均(62.5±0.4)岁；体重46.5～75.7 kg，平均(60.5±1.3)kg；发病时间10 min～7 h，平均(2.3±0.3)h。两组各项基础资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具备可比性。

纳入标准：①经由CT 肺动脉造影等检查，患者均符合《西医内科学》[2]中关于肺栓塞的诊断标准；②患者对治疗方案等知情，并签署知情同意书；③一般临床资料完善，且依从性佳。

排除标准：①对华法林、利伐沙班等药物有应有禁忌者；②合并精神疾病等缺乏认知能力、语言能力者；③合并肝脏、肾脏等功能障碍者。

方法：两组患者均进行常规基础治疗，包括绝对卧床制动、镇静、吸氧以及止痛等，并对其心率、血压等相关指标进行密切监测，给予心电图、肺动脉CT造影以及心脏彩超等相关检查，与此同时给予两组患者低分子肝素钙进行治疗，即低分子肝素钙注射液行皮下注射，剂量为5 000 IU/次，12 h/次，连续用药8 d。

对照组患者在基础治疗上应用华法林，即患者应用低分子肝素钙的第3天起增加华法林(上海上药信谊药厂有限公司，批准文号：H31022123)，3 mg/次，1次/d，患者需连续口服3 个月，结合其INR 值对于华法林的剂量进行调整。

观察组患者应用利伐沙班(Bayer Pharma AG生产，批准文号：J20180075)口服，15 mg/d，2 次/d，患者需连续口服治疗3周。之后改为20 mg/次，1次/d，患者需连续口服3个月。

观察指标：(1)对比两组患者的治疗效果，①显效：为呼吸困难、发绀以及胸痛等症状均消失，患者低氧血症以及低二氧化碳血症等情况消失；②有效：患者临床症状得到显著改善，并且低氧血症以及低二氧化碳血症好转；③无效：患者的症状以及低氧血症等情况无变化或进一步加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)统计两组患者呼吸困难、发绀以及胸痛等症状的消失时间。(3)在治疗前和治疗后对患者呼吸频率(RR)、心率(HR)、动脉血氧分压(PaO2)以及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)等指标进行监测和比较。④统计两组患者黏膜牙龈出血、皮疹、皮下瘀斑以及消化道出血等不良反应发生情况。

统计学方法：采用SPSS 19.0 统计学软件，计量资料用(±s)表示，比较采用t值；计数资料用百分比(%)表示，比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组临床疗效对比：观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

两组患者症状消失时间对比：观察组呼吸困难、发绀以及胸痛等症状消失时间短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2

表2 两组患者症状消失时间比较(±s，d)

表2 两组患者症状消失时间比较(±s，d)

组别n呼吸困难发绀胸痛观察组405.52±1.034.06±1.135.61±0.95对照组348.59±1.367.95±1.298.62±1.52 t 6.0537.1827.238 P＜0.001＜0.001＜0.001

两组患者生命体征对比：两组治疗前RR、HR、PaO2、PaCO2比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者上述指标均较治疗前改善显著，差异有统计学意义(P＜0.05)；但两组治疗后比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者生命体征比较(±s)

表3 两组患者生命体征比较(±s)

组别nRR(次/min)HR(次/min)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组 40 24.31±1.18 19.01±1.0698.59±11.26 70.02±6.52 70.25±10.18 92.26±3.52 32.26±2.26 44.16±2.95对照组 34 24.32±1.19 19.82±1.2198.60±11.25 76.33±6.71 70.26±10.16 89.09±3.21 32.25±2.37 42.39±2.62 t 0.8155.3630.3876.3520.5374.5360.1874.025 P 0.6730.0250.5370.0160.1860.0320.0690.039

两组不良反应率对比：观察组不良反应率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组不良反应率比较[n(%)]

讨论

肺栓塞是近年来十分常见的临床综合征，是指由于外源性或(和)内源性栓子对动脉及其分支造成阻塞，进而导致肺循环功能障碍以及右心功能障碍，常见的肺栓塞疾病类型有肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、肿瘤栓塞、羊水栓塞以及空气栓塞等，其中肺血栓栓塞最为常见，即来自于患者静脉系统或右心血栓对肺动脉以及分支造成阻塞，使患者产生肺循环障碍以及严重的呼吸功能障碍，深静脉血栓形成则是诱发肺血栓栓塞的常见血栓来源。

肺栓塞患者的主要治疗目标是促使患者栓塞动脉快速恢复开通，预防新血栓形成。目前对肺栓塞患者主要采用药物保守治疗，如病因治疗、抗凝治疗以及溶栓治疗等，在患者的保守治疗中抗凝治疗是主要措施，也是重要基础手段，对于改善病情和提升预后等发挥着重要作用。华法林是临床常用的抗凝药物，该药物的半衰期长、蛋白结合率高，抗凝效果良好。该药物可对凝血因子活化进行抑制，预防新血栓形成，将其应用于肺栓塞患者治疗中可帮助清除肺组织内的栓子，改善通气状况，因此可缓解或消除患者的呼吸困难、发绀以及胸痛等，也有助于改善患者的血气指标。然而华法林作用发挥时效较为缓慢，同时个体代谢存在着一定的差异，在用药中容易受到患者日常饮食以及用药的影响，因此治疗窗范围相对较窄，在用药中还需对患者INR值进行密切监测，这也在一定程度上影响了该药物的应用。

利伐沙班属于新型抗凝药物，是一种Xa 因子抑制剂，通过口服给药具有较高的生物利用度，其半衰期长达7～11 h，并且超过30%能够通过肾脏排泄。有研究指出[3-4]，利伐沙班通过口服用药后可快速吸收，在合理应用范围内此药物并不会出现累积情况，同时受到食物以及其他药物的影响和干扰较小，在应用中无需对患者INR值进行监测，因此利伐沙班是一种疗效确切、安全性良好的抗凝治疗药物。利伐沙班的抗凝作用等同于华法林，但患者出血事件的临床发生率低[5-7]。利伐沙班在应用中能够对X因子活性位点进行选择性阻断，与此同时无需抗凝血酶等因子进行辅助亦可发挥药物活性，在凝血级联反应中具有重要作用，将其应用于肺栓塞患者治疗，可有效预防血栓形成，抑制肺栓塞患者的病情进展，同时具有高效抗凝作用，能够有效改善肺栓塞患者的肺部通气状况，对尽快消除呼吸困难等临床症状有重要帮助。

本研究显示，观察组患者在治疗期间呼吸困难、发绀等症状消失时间较短，且早于同期对照组，与此同时治疗之后的总有效率高于同期应用华法林治疗的对照组，在治疗之后两组患者的呼吸频率、心率以及血气分析指标等均较治疗前得到明显改善，在治疗过程中不良反应率低于对照组。这表明与华法林相比，在肺栓塞患者抗凝治疗中给予利伐沙班有利于提升疗效，确保用药安全性。

综上所述，对于肺栓塞患者应用利伐沙班的抗凝效果优于华法林，前者更有利于提升治疗效果，并能迅速缓解症状，且安全性良好。