黄莹

100077北京市丰台区西罗园社区卫生服务中心，北京

目前治疗2 型糖尿病首选的降糖药物是二甲双胍，该药物在初期糖尿病的治疗中效果显著，但伴随病情的不断进展，单用二甲双胍血糖控制效果不显著，需要二联口服降糖药物进行血糖控制[1]。最新版《中国2型糖尿病防治指南》指出，可以联合采用钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂(SGLT-2)、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂等进行治疗。SGLT-2抑制剂可抑制肾脏重吸收葡萄糖，从而促进尿葡萄糖的排泄来实现血糖的有效降低[2]。二甲双胍联合DPP-4 抑制剂是近些年兴起的一种联合治疗方案，临床效果显著。本研究采用达格列净或西格列汀联合二甲双胍来治疗单用二甲双胍控制血糖不达标的2型糖尿病患者，并评估两种方案的效果，现报告如下。

资料与方法

选取2020年1-7月于北京市丰台区西罗园社区卫生服务中心治疗的2型糖尿病患者120例，男61例，女59 例；年龄35～78 岁，平均(52.3±9.2)岁；病程9个月～8年，平均(4.3±2.1年)。两组患者病程、年龄等基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。患者均同意本研究，研究经过医院伦理委员会批准。

纳入标准：均符合WHO 制定的有关2 型糖尿病的相关诊断标准[3]；单药二甲双胍治疗时间＞12 周，且达到2 000 mg/d 的最佳治疗剂量后血糖仍不能进行有效控制；糖化血红蛋白(HbA1c)7%～9%。

排除标准：合并肝肾功能异常者；妊娠及哺乳期患者；合并感染、心脑血管事件者；合并糖尿病急性并发症者。

治疗方法：对照组口服盐酸二甲双胍片(由中美上海施贵宝制药有限公司生产，国药准字：H20023371)500 mg，3次/d；磷酸西格列汀片(阿斯利康制药有限公司生产，国药准字：J20170040)100 mg，1 次/d。研究组二甲双胍用法用量同对照组，口服达格列净片(由阿斯利康制药有限公司生产，国药准字：J20170040)10 mg，1 次/d。两组均持续治疗12 周，期间给予每一位受试者健康教育和用药指导，将用药的注意事项、用药方法、不良反应告知患者，治疗期间患者运动、饮食习惯保持不变。

观察指标：①血糖指标，所有患者在接受治疗前1日，保持空腹8 h，于次日清晨取患者肘正中部位的静脉血进行检测。在治疗3 个月后，实行同样的测量，主要包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h 血糖(2 hPG)、HbA1c等。对患者的FPG 以及2 hPG 检测采用己糖激酶法，HbA1c检测采用离子交换高压液相法。②代谢指标，对比两组患者治疗前后血清尿酸(UA)、体重指数(BMI)的差异。对患者的UA 检测采用尿酸酶法，BMI按照体重(kg)/身高(m)2进行计算。③治疗安全性，记录对比两种治疗方式下患者皮疹、头痛、恶心腹痛、尿路感染、低血压以及低血糖等不良反应发生率的差异[4]。

统计学分析：数据应用SPSS 20.0 进行分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料用百分比(%)表示，比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组血糖指标对比：治疗前两组患者FPG、2 hPG、HbA1c指标差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后两组患者FPG、2 hPG、HbA1c指标均较治疗前有所下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组FPG、HbA1c指标下降程度显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，2 hPG 指标下降与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组血糖指标对比(±s)

表1 两组血糖指标对比(±s)

组别nFPG(mmol/L)2 hPG(mmol/L)HbA1c(%)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后研究组508.34±1.235.45±1.1311.33±2.328.58±1.677.61±1.415.67±1.23对照组708.22±1.456.89±1.4511.34±2.548.56±1.547.32±1.326.78±1.45 t 0.405.880.020.071.204.49 P 0.680.000.980.950.230.00

两组代谢指标对比：治疗前两组患者UA、BMI指标差异不显著，差异无统计学意义(P＞0.05)，研究组治疗后UA、BMI 指标均较前出现下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后研究组UA、BMI 指标水平低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组代谢指标对比(±s)

表2 两组代谢指标对比(±s)

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

组别nUA(umol/L)BMI(kg/m2)治疗前治疗后治疗前治疗后研究组50334.6±74.2297.1±52.3*27.5±1.526.2±1.2*对照组70332.8±63.8318.4±53.227.2±1.626.9±1.1 t 0.142.181.043.31 P 0.880.030.300.00

两组不良反应发生率对比：治疗后两组患者均未出现低血糖、严重肝肾损害、急性心脑血管疾病等严重不良事件。研究组出现的不良事件以尿路感染为主，不良反应发生率高于对照组，但比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 不良反应发生率对比[n(%)]

讨论

为提升二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的2 型糖尿病患者的降糖效果，常考虑联合用药治疗，西格列汀和达格列净作为近些年新进入医保范围的新型口服降糖药物，两者的降糖效果、代谢指标改善及安全性都值得临床观察和比较研究[5]。

本研究结果显示，治疗后两组患者FPG、2hPG、HbA1c指标均较治疗前有所下降，且研究组FPG、HbA1c优于对照组，提示以上两种治疗方案均具有良好的血糖控制效果。二甲双胍可有效降低患者外周胰岛素的整体抵抗水平，实现血糖降低。西格列汀能够抑制DPP-4 活性，防止DPP-4 水解肠促胰岛激素，从而增加活性形式的胰高血糖素样肽-1(GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽(GIP)的血浆浓度，达到改善血糖的目的[6]。达格列净作为SGLT-2 抑制剂作用机制较为独立，且不依赖于胰岛素，可通过抑制肾脏近曲小管的S1 段葡萄糖的重吸收，将过剩的能量通过尿液排出，从而降低血糖，与此同时，可减少钠的重吸收，降低水钠潴留的发生率，有改善血压的作用[7]。本研究显示两者相比，达格列净降低FPG 及HbA1c效果更加明显。对于代谢指标，研究组治疗后UA、BMI 指标均较前出现下降，研究组UA、BMI 指标改善程度较对照组更优，提示达格列净可改善患者代谢指标。相关研究指出，达格列净具有降低患者复合心血管终点的作用，相关机制有改善患者氧化应激反应，改善脂肪组织、肌肉以及肝脏胰岛素敏感性，有效延缓患者胰岛功能下降，降糖减重降压，降低血尿酸，减少尿微量白蛋白等[8]。治疗后两组患者不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，研究组达格列净的主要不良反应为泌尿道感染，产生原因可能与其通过尿液排糖、为病原微生物生长提供环境有关[9]。但与西格列汀相比较差异无统计学意义，提示两种新口服降糖药物具有较好的安全性，比较适合用于社区糖尿病患者[10]。

综上所述，对于二甲双胍单药治疗效果不佳的2型糖尿病患者来说，如果选择达格列净联合二甲双胍不仅可以促进患者血糖水平，还可以改善代谢水平，具有较高的安全性。