刘凤妍 董师武 温福腾 李小华 施沃维

529700鹤山市人民医院麻醉科，广东鹤山

直、结肠癌是临床发生率较高的恶性肿瘤，近年来该病的发生率随着生活方式的改变不断增加，对生命造成了较大威胁，需要及时对疾病进行干预控制。手术是目前进行该病治疗的主要手段，外科手术作为机体的一项外来刺激源，在治疗的过程中会导致机体免疫应答能力降低，对术后恢复造成影响[1]。麻醉是进行外科手术的必要措施，但是不同麻醉方式实施之后，患者的免疫抑制强度存在明显的区别。常规腹腔镜直、结肠癌手术采用全身麻醉的方式，对机体的刺激较大，会出现严重的免疫应答，因此需要对麻醉方式进行改进。全身麻醉联合硬膜外麻醉属于一种复合麻醉方式，可以减少对机体的应激性反应，对免疫应答有一定的抑制作用，能够促进疾病的恢复[2]。本研究在腹腔镜直、结肠癌手术中采用了全身麻醉联合硬膜外麻醉，现将效果报告如下。

资料与方法

选取2019年1-12月鹤山市人民医院麻醉科接受腹腔镜直、结肠癌手术患者40例，通过盲选法分为对照组和联合组，各20例。对照组男12例，女8例；年龄45～67 岁，平均(47.18±3.76)岁；体重50～79 kg，平均(64.23±4.32)kg；直、结肠癌Dukes 分期Ⅰ级13例，Ⅱ级7例。联合组男13例，女7例；年龄45～68岁，平均(47.87±3.58)岁；体重51～79 kg，平均(64.87±4.11)kg；直、结肠癌Dukes 分期Ⅰ级14 例，Ⅱ级6 例。两组基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究已获得院伦理委员会批准通过，患者自愿参与研究，并签署患者知情同意书。

纳入标准：①美国麻醉医生协会分级处于Ⅰ～Ⅱ级[3]；②实施肠镜检查、病理学诊断确诊疾病；③进入研究之前未接受放疗、化疗。

排除标准：①血液疾病；②精神、内分泌系统疾病；③合并自身免疫系统疾病。

方法：两组患者术前肌内注射阿托品(桂林南药股份有限公司，国药准字H45020850)0.5 mg，入室后监测心电图、心率、血压、脉搏血氧饱和度(SPO2)及呼气末二氧化碳(PETCO2)，开放静脉通道，静滴复方氯化钠注射液。

对照组实施单纯全身麻醉，面罩吸氧去氮3 min，全麻诱导药物包括咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025)0.05 mg/kg，丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20171055)2.0～2.5 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)0.3～0.5 μg/kg，顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042)0.2 mg/kg，静脉注射。可视喉镜下气管插管，连接麻醉机控制呼吸，机械通气参数潮气量(VT)6～8 mL/kg，吸呼比(I:E)1:2，呼吸频率12 次/min，呼气末正压通气(PEEP)5 cmH2O。麻醉维持阶段药物包括丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)8 μg/(kg·h)，顺阿曲库铵0.15 mg/(kg·h)，以静脉持续泵注的方式给药，手术结束前30 min停用顺阿曲库铵，同时静脉给予舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，预防瑞芬太尼停药后的反跳痛，手术结束停用丙泊酚、瑞芬太尼。

联合组实施全身麻醉联合硬膜外麻醉，入室后进行硬膜外麻醉，选择T11～12椎间隙作为穿刺点，硬膜外管置入深度为3 cm，在穿刺成功之后注入2%盐酸利多卡因(上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021072)3 mL作为试验剂量，确认无全脊髓麻醉的表现，将浓度为0.2%的罗哌卡因(阿斯利康公司，进口药品注册证号H20140763)，以6 mL/h 微泵持续泵入硬膜外腔，待硬膜外麻醉起效，然后施行全身麻醉、气管插管同对照组。两组患者术中维持生命体征稳定，必要时应用血管活性药物。

观察指标：①麻醉效果，主要包括麻醉诱导时间、手术时间以及苏醒即刻视觉模拟疼痛评分(VAS评分)[4]，分值最高10 分，分值越高表示疼痛感越强；②免疫功能：在两组患者麻醉结束后，抽取患者5 mL 空腹静脉血离心之后借助全自动生化仪检测患者的T 细胞亚群CD3、CD4、CD8 以及自然杀伤(NK)细胞等免疫功能指标；③麻醉期间体征，记录两组患者麻醉未开始(T0)、麻醉中(T1)以及麻醉结束后(T2)的心率、舒张压、收缩压[5]。

统计学处理：采用SPSS 23.0 统计分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料用(%)表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

两组麻醉效果与免疫功能比较：联合组麻醉诱导时间、手术时间与对照组对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；联合组苏醒即刻VAS 评分低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；联合组CD3、CD4、NK 细胞高于对照组，CD8 低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组麻醉效果与免疫功能比较(±s)

表1 两组麻醉效果与免疫功能比较(±s)

组别麻醉效果免疫功能(%)麻醉诱导时间(s)手术时间(min)苏醒即刻VAS评分CD3CD4CD8NK细胞对照组(n=20)160.33±11.5478.23±8.222.98±0.8760.34±4.32 38.32±2.12 33.45±2.14 12.12±3.12联合组(n=20)160.77±11.6278.95±8.351.58±0.4366.75±4.33 40.42±2.33 31.12±1.87 14.89±4.65 t 0.1200.2756.4524.6872.9813.6672.212 P 0.9050.7850.0000.0000.0060.0010.033

两组麻醉期间体征指标比较：联合组体征在T0阶段与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；联合组在T1、T2期间心率、舒张压、收缩压低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者麻醉期间体征指标比较(±s)

表2 两组患者麻醉期间体征指标比较(±s)

组别n心率(次/min)收缩压(mmHg)T0T1T2T0T1T2对照组2073.12±3.2188.34±4.2185.38±3.42125.65±12.13 111.45±12.12124.33±13.12联合组2073.15±3.2384.76±3.6581.23±3.11125.66±12.24 103.87±10.14112.36±11.22 t 0.0292.8734.0150.0032.1453.101 P 0.9770.0060.0000.9980.0380.004组别n舒张压(mmHg)T0T1T2对照组20100.23±8.77119.23±8.31105.23±2.44联合组20100.21±8.69113.45±8.2398.22±2.13 t 0.0072.2109.679 P 0.9940.0330.000

讨论

直、结肠癌主要发生在大肠腺上皮，是一种恶性肿瘤，可在大肠的各个位置发病，左侧发生率高于右侧，发生最多的为乙状结肠和直肠。肿瘤的生长具有多发性特征，细胞免疫对于肿瘤恢复有非常关键的作用[6]。虽然腹腔镜直、结肠癌手术属于微创手术，但是术后免疫系统受到影响，导致各种应激反应，以及细胞免疫功能，导致术后感染，癌细胞复发、转移，出现治疗失败，因此需要自围术期对可能影响免疫细胞的因素进行规避，以减少对后期治疗的影响[7]。

本研究结果中，联合组苏醒即刻VAS 评分低于对照组，联合组在T1、T2期间心率、舒张压、收缩压低于对照组，联合组CD3、CD4、NK 细胞高于对照组，CD8低于对照组。分析原因：单纯全身麻醉在实际使用中可能发生交感-肾上腺髓质系统阻滞不理想，发生手术应激反应[8]。而硬膜外阻滞麻醉可以直接对神经根进行阻滞，并且可以减少全身麻醉药物的使用剂量，降低麻醉药物对免疫功能的影响，免疫应答敏感性较低。在麻醉后可阻断侵入性操作的刺激，上传产生的神经冲动，控制手术对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的刺激，抑制交感神经活性，减少神经的伤害性刺激，抑制机体应激反应和全身炎性反应[9]。与单纯的全身麻醉进行对比，全身麻醉联合硬膜外麻醉可以减少激素的分泌，防止因为应激反应导致的免疫抑制，因此复合麻醉在维持较好麻醉质量的同时，还可以维持机体各项体征的平稳，提升免疫能力[10]。

综上可见，腹腔镜直、结肠癌手术采用全身麻醉联合硬膜外麻醉麻醉质量较好，麻醉期间机体各指标稳定，免疫功能维持较好，可进行临床推广。