钟庄炜,陈纪锦,李才焜（江西省兴国县第二医院,江西 赣州 342400）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是由于心肌急性缺血引起的心肌细胞急性坏死，住院率和病死率持久居高不下。据相关研究[1]报道，我国18岁以上人群AMI住院病死率约为8.50%，从整体上看处于持续上升阶段，年龄越大，基础疾病越复杂，致残率和病死率越高。此外，随着糖尿病、高血压等疾病的发病年龄下移，AMI出现年轻化趋势，不仅影响生活质量，也给患者家庭及社会带来医疗负担和经济压力。急性前壁心肌梗死约占AMI患者的34%-57%，血流动力学改变、心肌细胞损伤以及异常高凝血状态均为血栓生成的高危因素，进而加重梗死症状[2]。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）通过导管疏通堵塞的冠状动脉管腔，可以有效改善心肌血液灌注，改善心功能，安全性高，疗效显著，能极大改善AMI患者预后并提高生存率[3]，但同时PCI术后依然存在心肌再灌注损伤。此外，血栓形成、心肌纤维化、心室重构以及左心衰等也严重威胁患者的生命安全。重组人脑利钠肽（rhBNP）生物活性同内源性脑利钠肽，能结合组织中的利钠肽受体，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），减少醛固酮（Aldosterone）水平和去甲肾上腺素（NE）的分泌，对抑制炎性因子表达和预防心肌细胞结构功能重构具有显著作用[4]。沙库巴曲缬沙坦属于血管紧张素受体（angiotensin receptors）脑啡肽酶（enkephalinase）抑制剂类药物，具有肾素活性，同样对RAAS具有抑制作用，能扩张血管，降低心血管事件死亡风险[5]。临床上使用沙库巴曲缬沙坦联合rhBNP对心力衰竭的治疗疗效已经得到广泛证实，但对急性前壁心肌梗死PCI术后的研究报道较少，本试验选取2019年6月-2021年6月间于我院就诊并入院治疗的急性前壁心肌梗死PCI术后患者68例，着重探讨此二者对急性前壁心肌梗死PCI术后患者心肌纤维化、心室重构和左心衰的影响，为急性前壁心肌梗死患者PCI术后临床用药提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2019年6月-2021年6月间于我院就诊并入院治疗的急性前壁心肌梗死PCI术后患者68例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各34例。两组患者性别、年龄等一般资料差异比较，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较[±s,n]

表1 两组患者一般资料比较[±s,n]

（Ⅰ级/Ⅱ级/Ⅲ级）心肌肌钙蛋白（µg/L）既往史（高血压/糖尿病/高血脂）对照组 34 61.87±5.60 18/16 4/16/14 1.60±0.38 11/15/8观察组 34 62.19±5.83 20/14 6/15/13 1.72±0.46 10/10/14 χ2/t 0.231 0.239 0.469 1.173 2.684 P 0.818 0.625 0.791 0.245 0.261组别 n 年龄（岁） 性别（男/女） Killip心功能分级

1.2 纳入排除标准 纳入标准：①符合世界卫生组织（WHO）急性前壁心肌梗死诊断标准[6]；②病变位置于前降支近段或近中段且血管直径＞3mm；③持续恶性胸痛时间＜12h且于发病后14d内入院；④接受急诊介入治疗；⑤无慢性心律失常病史；⑥患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。

排除标准：①非急性前壁心肌梗死者；②既往有心力衰竭病史；③心源性休克或其他不宜应用血管扩张剂者；④收缩压＜90mmHg；⑤存在严重肝肾功能不全者；⑥合并有自身免疫性疾病、感染性疾病、出血性疾病、重度创伤及肿瘤患者；⑦对试验使用造影剂过敏者；⑧患者和家属拒绝参与研究。

1.3 治疗方法 两组患者均给予常规治疗，给予强心、利尿、扩管等对症治疗。对照组患者给予rhBNP（规格：0.5mg/500U/瓶）1.5µg/kg持续3-5min缓慢静脉推注，观察患者有无明显身体不适或血压降低，待适应后给予0.0075-0.01µg·kg-1/min静脉泵入，结合患者血压、心率、治疗反应情况实时调整药物浓度，维持剂量以0.01µg·kg-1/min静脉泵入，持续72-120h；观察组在对照组的基础上联合沙库巴曲缬沙坦[规格：以沙库巴曲缬沙坦计100mg（沙库巴曲49mg/缬沙坦51mg）]口服，服药前须停用rhBNP，并停止口服血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物36h以上。沙库巴曲缬沙坦钠片起始口服剂量50mg/次，2次/d，观察患者血压变化，根据患者耐受情况，14d后调整为100mg/次，2次/d，28d后调整至200mg/次，2次/d，并以该剂量为维持剂量，两组疗程均为6个月。

1.4 观察指标 比较两组患者治疗前、治疗后（6个月后）心肌纤维化、心室重构和左心衰情况。①心肌纤维化情况评估：采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清Ⅰ型前胶原（PC Ⅰ）、Ⅲ型前胶原（PC Ⅲ）、层粘连蛋白（LN）、透明质酸（HA）水平。样本采集：使用不含热源和内毒素试管采集空腹肘正中静脉非抗凝血5ml，操作过程中应避免细胞刺激，在室温环境下自然凝固10min后置于离心机3000r/min离心20min，分离血清和红细胞，收集上清液，置于-20℃冰箱保存待检。所有样本均使用上海青旗生物技术发展有限公司生产的ELISA试剂盒（96T）检测。②心室重构情况评估：采用多普勒超声心动图检测左心室收缩末期内径（LVDs）、左心室舒张末期前后径（LVDd）、左心室质量指数（LVMI）指标。③左心衰情况评估：采用多普勒超声心动图检测左心室收缩末容量（LVESV）、左心室舒张末容量（LVEDV）、左心室射血分数（LVEF）指标。④对患者出院后6个月进行随访，观察两组患者不良反应发生情况，包括死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心源性再入院和心衰再入院等。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0统计分析软件处理数据，对符合正态分布的计量资料用(±s)描述，采用t检验，计数资料用例（%）描述，使用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后心肌纤维化情况比较 两组患者治疗后PC Ⅰ、PC Ⅲ、LN、HA水平均显著降低（P＜0.05）；观察组PC Ⅰ、PCⅢ、LN、HA水平明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后心肌纤维化情况比较(±s,µg/L)

表2 两组治疗前后心肌纤维化情况比较(±s,µg/L)

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别（n=34） PCⅠ PCⅢ LN HA治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 214.61±10.58 142.68±14.23*观察组 210.72±11.69 157.43±15.80*134.42±8.50 98.53±10.74*264.70±13.16 187.97±16.44*203.29±21.75 131.08±16.21*t 1.439 3.140 1.032 2.900 1.062 2.973 0.446 3.136 P 0.155 0.003 0.306 0.005 0.292 0.004 0.657 0.003 145.19±16.34*132.17±9.46 91.48±9.26*268.05±12.84 175.80±17.31*200.98±20.93

2.2 两组治疗前后心室重构情况比较 治疗后两组LVDs、LVDd和LVMI指标均明显降低（P＜0.05）；观察组LVDs、LVDd和LVMI指标显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后心室重构情况比较(±s)

表3 两组治疗前后心室重构情况比较(±s)

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别（n=34） LVDs（mm） LVDd（mm） LVMI（g/m2）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 39.22±2.13 36.50±4.19* 58.72±1.51 55.37±3.75* 132.50±3.43 124.12±4.49*观察组 38.16±2.52 33.71±3.42* 59.62±1.47 52.71±2.48* 131.24±2.96 120.25±5.90*t 1.873 3.008 1.490 3.450 1.622 3.044 P 0.066 0.004 0.141 0.001 0.110 0.003

2.3 两组左心衰情况评估比较 两组治疗后LVESV、LVEDV指标均明显降低，LVEF指标明显上升（P＜0.05）；观察组LVESV、LVEDV指标显著低于对照组，LVEF指标显著高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组左心衰情况评估比较(±s)

表4 两组左心衰情况评估比较(±s)

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别（n=34） LVESV（ml） LVEDV（ml） LVEF（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 31.50±2.28 27.34±3.70* 82.53±6.47 73.67±5.76* 41.82±2.14 54.69±3.18*观察组 31.97±2.03 24.76±3.26* 80.69±5.95 69.84±5.38* 40.90±2.71 57.03±2.95*t 0.898 3.051 1.221 2.833 1.554 3.146 P 0.373 0.003 0.227 0.006 0.125 0.003

2.4 两组不良反应发生情况比较 对照组不良反应发生率为26.47%，观察组不良反应发生率为11.76%，两组不良反应发生率比较，无明显差异，无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

心肌细胞缺血性坏死是AMI发病的主要诱因，急性前壁心肌梗死病灶多位于左心室区域，大面积前壁心肌梗死导致左心室泵血功能减弱，心输出量大幅度降低。心脏对心肌损害的反映主要表现在心室重构上，心室重构是心脏对AMI的病理性适应，是心肌梗死后必然发生的慢性病理生理动态过程，一般在梗死24h后心肌细胞开始发生结构和功能重构，这一过程多持续数月。AMI患者心肌周围存在大量炎性细胞浸润，胶原代谢紊乱，成纤维细胞增殖分化形成细胞外基质，导致心肌纤维化改变，同时RAAS等神经体液活动也是加重心室重构的重要因素。心室重构严重影响心室收缩和舒张功能，进一步加重心脏负荷，导致心功能下降，这也是诱发左心衰的重要原因，增加心血管事件风险[7]，因此抑制心肌纤维化，延缓心室重构，预防左心衰是急性前壁心肌梗死患者PCI术后治疗的重点。

本研究对两组患者均采用rhBNP治疗，从结果可知，治疗后两组患者PC Ⅰ、PC Ⅲ、LN和HA水平均显著降低，LVDs、LVDd和LVMI指标亦明显降低，LVESV、LVEDV指标明显降低，LVEF指标明显上升，说明rhBNP能有效抑制心肌细胞炎症因子释放，同时也对RAAS具有明显抑制效果，进而控制心肌纤维化进程，延缓心室重构，降低心脏负荷，从而改善心功能，增加心输出量。方如民[8]对AMI后心力衰竭患者也进行rhBNP治疗，结果显示rhBNP能有效抑制炎症因子表达，改善内皮功能，本研究与之相符。观察组患者在对照组基础上联用沙库巴曲缬沙坦治疗，结果显示上述指标均明显优于对照组，其原因可能与沙库巴曲缬沙坦同时具有阻滞血管紧张素Ⅱ受体和脑啡肽酶抑制作用，对RAAS具有显著抑制效果，能扩张血管通道，预防甚至逆转心血管重构[9]，与rhBNP联用能进一步抑制心肌纤维化和心室重构进程，预防左心衰[10-12]。本试验样本量较少，两组不良反应发生率无统计学意义，还需增加样本量进一步探究两种药物不良反应临床应用差异。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦联合rhBNP能有效抑制急性前壁心肌梗死患者PCI术后心肌纤维化，延缓心室重构，预防左心衰发生，改善患者预后，具有临床应用价值。