魏丽

【摘要】 目的：探討经皮冠状动脉介入术（PCI）术后应用替格瑞洛对非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者心肌微循环、血浆可溶性CD40配体（sCD40L）、白介素-6（IL-6）水平的影响。方法：选取2019年7月-2020年9月在鞍山市中心医院就诊的84例NSTEMI患者，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，各42例。两组PCI术后，对照组予以氯吡格雷治疗，观察组予以替格瑞洛治疗。比较两组心肌功能指标[肌钙蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）]、炎症反应指标（sCD40L和IL-6）、氧化应激指标[超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）]、血小板聚集率和抑制率（二磷酸腺苷途径）、治疗期间的不良反应发生情况和随访1个月的心血管不良事件发生情况。结果：治疗后，两组cTnI和CK-MB水平均低于治疗前，且观察组cTnI和CK-MB水平均低于对照组（P<0.05）。治疗后，两组sCD40L和IL-6水平均低于治疗前，且观察组sCD40L和IL-6水平均低于对照组（P<0.05）。治疗后，两组SOD水平均高于治疗前，MDA水平均低于治疗前（P<0.05）;治疗后，观察组SOD水平高于对照组，MDA水平低于对照组（P<0.05）。治疗后，两组血小板聚集率均低于治疗前，血小板抑制率均高于治疗前（P<0.05）;治疗后，观察组血小板聚集率均低于对照组，血小板抑制率高于对照组（P<0.05）。治疗期间，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;随访期间，两组心血管不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：PCI术后应用替格瑞洛治疗NSTEMI可以提高心肌功能，降低炎症反应和氧化应激反应，改善心肌微循环，安全性和预后效果好，值得临床应用。

【关键词】 经皮冠状动脉介入术 替格瑞洛 非ST段抬高心肌梗死 心肌微循环 可溶性CD40配体 白介素-6

Effects of Ticagrelor on Myocardial Micro-circulation， Plasma sCD40L and IL-6 Levels in Patients with NSTEMI after PCI/WEI Li. //Medical Innovation of China， 2022， 19（07）： 005-009

[Abstract] Objective： To explore the effects of Ticagrelor on myocardial micro-circulation， levels of plasma soluble CD40 ligand （sCD40L） and interleukin-6 （IL-6） in patients with non ST-segment elevation myocardial infarction （NSTEMI） after percutaneous coronary intervention （PCI）. Method： A total of 84 NSTEMI patients admitted to Anshan Central Hospital from July 2019 to September 2020 were selected. They were divided into control group and observation group by random number table method， with 42 cases in each group. After PCI， the control group was treated with Clopidogrel， while the observation group was treated with Ticagrelor. The cardiac function indexes [troponin I （cTnI）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB）]， inflammatory response indexes （sCD40L， IL-6）， oxidative stress indexes [superoxide dismutase （SOD）， malondialdehyde （MDA）]， platelet aggregation rate and inhibition rate （adenosine diphosphate pathway）， occurrence of adverse reactions during treatment and adverse cardiovascular events during 1 month follow-up were compared between the two groups. Result： After treatment， the levels of cTnI and CK-MB in both groups were lower than those before treatment， and the levels of cTnI and CK-MB in observation group were lower than those of control group （P<0.05）. After treatment， sCD40L and IL-6 levels in both groups were lower than those before treatment， and sCD40L and IL-6 levels in observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. After treatment， SOD levels in both groups were higher than those before treatment， MDA levels were lower than those before treatment （P<0.05）. After treatment， SOD level in observation group was higher than that of control group， MDA level was lower than that of control group （P<0.05）. After treatment， the platelet aggregation rates in both groups were lower than those before treatment， and the platelet inhibition rates were higher than those before treatment （P<0.05）. After treatment， the platelet aggregation rate in the observation group was lower than that in the control group， and the platelet inhibition rate was higher than that in the control group （P<0.05）. During treatment， there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. During follow-up， there was no significant difference in the incidence of cardiovascular adverse events between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of Ticagrelor can improve myocardial function， reduce inflammation response and oxidative stress response， and improve myocardial micro-circulation in NSTEMI patients after PCI， with good safety and prognosis effects.gzslib202204021540

[Key words] Percutaneous coronary intervention Ticagrelor Non ST-segment elevation myocardial infarction Myocardial micro-circulation Soluble CD40 ligand Interleukin-6

First-authors address： Anshan Central Hospital， Liaoning Province， Anshan 114000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.07.002

非ST段抬高型心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）發病机制为斑块破裂引发血栓形成，继而导致冠状动脉完全封闭，在心电图上可看到ST段抬高，与ST段抬高型心梗相比，梗死范围更小，心电图上几乎无Q波，一般伴有少量的濒危心肌[1]。NSTEMI的治疗以疏通冠状血管，溶解血栓，提高心肌血液供应为主，经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是其常用的治疗方式[2]。PCI术治疗过程中会导致血管内皮受损，引发血小板黏附形成血栓，患者极易呼吸困难、心律失常、心肌缺血等不良事件，因此，需要配合药物减少血小板聚集来治疗NSTEMI[3]。传统的抗血小板药物使用氯吡格雷，效果有限[4]。替普瑞洛起效快、抗血小板活性持久，无需经过肝酶代谢过程转化成活性产物[5]，但关于其对行PCI术后NSTEMI患者治疗的探究不足，因此本研究探讨PCI术后应用替格瑞洛治疗NSTEMI的疗效，旨在为NSTEMI患者行PCI术后的治疗提供更多参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月-2020年9月鞍山市中心医院收治的NSTEMI患者84例，纳入标准：（1）符合NSTEMI诊断标准[6];（2）年龄>18岁;（3）均行PCI术。排除标准：（1）对本研究药物不耐受;（2）合并肝肾功能不全、免疫系统、血液系统和神经系统以及恶性肿瘤疾病;（3）既往出血史和冠状动脉搭桥术史;（4）精神类疾病;（5）生命体征不稳。患者随机分为对照组（42例）和观察组（42例）。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者或者家属知情并签署知情同意书。

1.2 方法 两组PCI术前予以阿司匹林肠溶片（生产厂家：广东邦民制药厂有限公司，批准文号：国药准字H44022307，规格：0.3 g）300 mg口服，术后予以阿司匹林肠溶片口服，1次/d，100 mg/次。对照组术后予以硫酸氢氯吡格雷片（生产厂家：南京正大天晴制药有限公司，批准文号：国药准字H20203269，规格：75 mg）口服，1次/d，75 mg/次。观察组术后予以替格瑞洛片（生产厂家：阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字H20217033，规格：90 mg）口服，2次/d，90 mg/次。两组均治疗1个月。

1.3 观察指标与判定标准 （1）心肌功能指标。于治疗前后采集两组空腹静脉血，分离血清，使用酶联免疫法（试剂盒购自南京建成生物工程研究所）测定肌钙蛋白I（cardiac troponin，cTnI）和肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）。（2）炎症反应指标。于治疗前后采集两组患者的空腹静脉血，分离血浆，使用酶联免疫法（试剂盒购自南京建成生物工程研究所）测定可溶性CD40配体（soluble CD40 ligand，sCD40L）和白介素-6（Interleukin-6，IL-6）。（3）氧化应激指标。于治疗前后采集两组外周静脉血，使用化学发光法（试剂盒购自罗氏检测公司）测定超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）和丙二醛（malondialdehyde，MDA）。（4）血小板聚集率和抑制率（二磷酸腺苷途径）。于治疗前后采集两组空腹静脉血，使用血栓弹力图分析仪（美国Hamoscope公司）测定。（5）记录治疗期间的不良反应发生情况。（6）通过电话、微信和上门等方式随访，所有患者均随访1个月，统计两组不良心血管事件发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组心肌功能指标比较 治疗前，两组cTnI和CK-MB水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组cTnI和CK-MB水平均低于治疗前，且观察组cTnI和CK-MB水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组炎症反应指标比较 治疗前，两组sCD40L和IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组sCD40L和IL-6水平均低于治疗前，且观察组sCD40L和IL-6水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组氧化应激指标比较 治疗前，两组SOD和MDA水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组SOD水平均高于治疗前，而MDA水平均低于治疗前（P<0.05）;治疗后，观察组SOD水平高于对照组，而MDA水平低于对照组（P<0.05）。见表4。gzslib202204021541

2.5 两组血小板聚集率和抑制率比较 治疗前，两组血小板聚集率和抑制率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组血小板聚集率均低于治疗前，血小板抑制率均高于治疗前（P<0.05）;治疗后，观察组血小板聚集率低于对照组，血小板抑制率高于对照组（P<0.05）。见表5。

2.6 两组不良反应发生情况比较 治疗期间，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.151，P=0.698），见表6。

2.7 两组心血管不良事件发生情况比较 随访期间，两组心血管不良事件发生率比较，差异无统计学意义（字2=2.477，P=0.115），见表7。

3 讨论

NSTEMI治疗需要及时疏通堵塞的血管，恢复心肌血液的再灌注，极力缩短心肌缺血时长[7]。PCI在NSTEMI中应用广泛，能将冠状动脉开通，减少病死率[8]。但是，PCI术治疗过程中支架的置入，导丝的穿行，都能致使血管内皮细胞受到损伤，再加上各种手术器械被机体当作异物，会导致血小板聚集，从而形成血栓，使血管狭窄甚至闭塞[9-10]。有研究显示，PCI术后扩张的血管有大约三分之一会再次变窄[11]。因此，PCI术后的抗血小板药物治疗至关重要。氯吡格雷可通过减少血小板受体和二磷酸腺苷的结合，从而阻止血小板聚集，其发挥药效的关键在于生成活性产物，需要依赖酶的作用[12-13]。有研究表明，替格瑞洛的抗血小板聚集效果可能更佳，而且其在抗炎症反应也有一定的作用[14]。因此，本研究探讨PCI术后应用替格瑞洛治疗NSTEMI的效果。

有研究表明，在心肌梗死的6 h内，cTnI会从受损的心肌细胞弥散到血液，血液中cTnI水平越高，心肌坏死越严重[15]。CK-MB是反映心肌损伤的指标，当CK-MB超过肌酸激酶的6%时，代表心肌损伤[16]。本研究结果显示，治疗后，观察组cTnI和CK-MB水平低于对照组（P<0.05），提示替普瑞洛可以提高心肌功能。替普瑞洛本身具有抗血小板作用，可以减少血小板聚集，抑制血栓形成，增加心脏的血流灌注，有助于心肌功能的恢复，同时它还可以调节腺苷，维持血管的舒张程度和清除氧化自由基，避免对心肌细胞的进一步损伤。治疗后，观察组sCD40L和IL-6水平低于对照组，提示替格瑞洛治疗可以降低炎症反应，与既往文献[17]结论基本一致。替格瑞洛可以延缓腺苷被红细胞摄取，从而增加心肌中腺苷的含量，使腺苷充分发挥抑制sCD40L和IL-6等炎症因子生成的作用，从而降低炎症反应。SOD可以通过抑制氧自由基，尽量避免冠状动脉受到损伤，是天然的抗氧化剂[18]。MDA与SOD作用相反，会增加氧化物，从而破坏心肌细胞。治疗后，观察组SOD水平高于对照组，MDA水平低于对照组（P<0.05），提示替格瑞洛治疗可以降低氧化应激反应。付冰等[19]分别使用替格瑞洛和氯吡格雷治疗PCI手术NSTEMI患者，发现替格瑞洛可以降低氧化应激反应，本研究结论与其一致。王倩等[20]研究指出，替格瑞洛降低氧化应激反应，得益于发挥腺苷的作用。替格瑞洛可以保护腺苷，而腺苷可以增加SOD的活性来提高SOD的含量，同时腺苷还可以扩张血管，抑制MDA的生成，促进心肌中血流供应，增加心肌组织的氧含量，从而保护心肌。本研究中，治疗后，观察组血小板聚集率均低于对照组，血小板抑制率高于对照组（P<0.05），提示替格瑞洛治疗可以促进心肌微循环。张秀敏等[21]研究了术前、术后24 h、术后7 d和术后1个月的血小板聚集率，发现使用替格瑞洛治疗PCI手术NSTEMI患者在降低血小板聚集率方面更具优势。血小板聚集是形成血栓的主要原因，血栓会不断阻塞血管，影响心肌微循环。氯吡格雷不能直接发挥抗血小板作用，需要先生成活性产物，因此见效慢;而替格瑞洛不仅抗血小板见效快，且效果可逆;故而，替格瑞洛可以更好改善心肌微循环。治疗期间，两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），且处于较低水平，提示替格瑞洛治疗安全性好。随访期间，两组心血管不良事件发生情况比较，差异无统计学意義（P>0.05），且处于较低水平，提示替格瑞洛治疗预后效果好。

综上所述，PCI术后应用替格瑞洛治疗NSTEMI可以提高心肌功能，降低炎症反应和氧化应激反应，改善心肌微循环，安全性和预后效果好，值得临床应用。

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