梁发俊 胡徽星 张静波 尹苗苗 郑之俊 罗晓怡

临床实习是医学高等教育的重要组成部分，是医学生职业生涯中的必经阶段和必修环节，是医学生由学校课堂学习迈向临床工作的关键性阶段，是医学生将课本中的理论知识与临床实践相结合的重要手段。临床实习的目的是巩固医学生的临床专业理论知识、提升其应用及解决实际临床问题的能力[1]。近十多年来，包括高等医学院校在内的大专院校广泛扩招，导致生源良莠不齐；医患矛盾日益尖锐，导致实习生对临床工作望而却步；也有带教老师责任心不强、带教质量不高，实习生积极性被打击；各级医疗机构对医学专业人才学历的要求也不断提高，使得医学生就业压力不断增大，导致越来越多的医学生为了逃避严峻的形势而重视考研、忽略临床实习[2]。以上因素最终导致参加临床实习的医学生越来越少，即使是参加临床实习，也不能全身心地投入到实习工作中，实习态度欠端正；而读研的医学生，由于其基础理论和临床技能薄弱，使其难以独立胜任临床工作。

安徽中医药大学第二附属医院是安徽中医药大学直属附属医院和教学医院，承担中医药大学及省内其他大专院校医学类本专科学生的实习、带教任务；脑病六科是国家重点专科“脑病科”的组成科室之一，承担脑血管病及其相关并发症的诊疗和研究工作。脑病六科每年轮转、带教本专科实习生近100名，大多数本科实习生都计划考研，专科实习生也计划考“专升本”，在不同程度上影响了他们实习的积极性。为了提高学生的实习积极性，巩固其理论知识、提高其临床操作技能，脑病六科自制问卷调查表，在充分调研的基础上制定了“脑病科实习生临床路径带教计划”和“脑病科实习生临床路径带教表单”。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料参与调研的学生为2019年1月—2019年12月，在脑病六科实习的医学生，为安徽中医药大学2015级中西医结合专业、针灸专业本科生及2017级中西医结合专业、针灸专业、推拿专业专科生，共79名。其中中西医结合本科专业学生18名，其中男生11名，女生7名；针灸专业本科学生34名，其中男生21名，女生13名；中西医结合专业专科学生15名，其中男生8名，女生7名；针灸专业专科学生9名，其中男生4名，女生5名；推拿专业专科学生3名，其中男生2名，女生1名。

1.2 自制问卷调查表本次调查所使用的问卷调查表，系脑病六科根据传统临床带教内容，结合“安徽中医药大学实习鉴定本”中的考核内容，综合整理后制定，所有的问题均为单选。问卷调查表主要包括三部分内容。第1部分是基础理论知识，子项目包括中医基础理论、西医基础理论；第2部分是基础操作技能，子项目包括中医操作技能、西医操作技能；第3部分是临床业务能力，子项目包括医患沟通能力培养(包含参加提高医患沟通能力和技巧的小讲座和参与医患病情沟通谈话两方面)、参与每日早交班、早查房和业务查房、危重病人抢救、值班、疑难死亡医案讨论、大病历书写等。第1部分及第2部分每个子项目是必须执行的，调查问题是询问该项目的执行时间及频次。如：你认为中医基础理论的集体学习什么时间举行最合适？供选择的回答包括：①每天1次；②每周1次；③每周2次；④每2周1次。其他子项目的问题与此相同。第3部分临床业务能力属于提高类，各个子项目分层选择。如：提高医患沟通能力和技巧的小讲座条目，问题是：你愿意参加吗？如果选择“不愿意”，则自动跳到下一个条目；如果选择“愿意”，则继续选择参加的时间和频次：①每天1次；②每周1次；③每周2次；④每2周1次。其他子项目的问题与此相同。

1.3 调查员资质调查员由脑病六科拥有高校教师资格证的主治医师兼任，脑病六科符合该规则的主治医师有6名。调查员同时负责实习生日常带教工作，并统计问卷调查表的各项数据。

1.4 调查方法采用无记名方式调查。实习生入科后，由住院总医师发放问卷调查表，每名实习生仅领取一张调查表，并告知实习生务必独立完成该调查表，务必填写真实想法。实习生各自完成调查表后，将调查表投入事先准备好的意见箱内。以1年为期限，约定2019年12月31日为最后调查时间，当天打开意见箱，由3名调查员流水作业，分别统计各项指标，另外3名调查员监督并复核。

1.5 统计学方法数据输入 Excel表格，主要采用频数统计。

2 结果

本次调查总共发放问卷79张，收回问卷79张。经过6名调查员的分析统计，各项指标结果如下。

2.1 基础理论知识各子项目得票数在中医基础理论集体学习方面，选择每天1次、每周1次和每周2次等高频次学习的实习生共有73人，占全部实习生的92.41%。在西医基础理论集体学习方面，选择每天1次、每周1次和每周2次的实习生共有64人，占全部实习生的81.01%。见表1。

表1 基础理论知识各子项目得票 (名，%)

2.2 基础操作技能各子项目得票数在中医操作技能集体培训方面，选择每天1次、每周1次和每周2次等高频次培训的实习生共有71人，占全部实习生的89.87%。在西医操作技能集体培训方面，选择每天1次、每周1次和每周2次的实习生共有68人，占全部实习生的86.08%。见表2。

表2 基础操作技能各子项目得票数 (名，%)

2.3 临床业务能力各子项目得票数在临床业务能力培养方面，极少数实习生选择了不愿意参加，大多数实习生则选择了愿意参加。在各个子项目中，选择不同频次的实习生人数也各有不同。见表3。

表3 临床业务能力各子项目得票数 (名，%)

3 讨论

临床实习是医学教育的重要组成部分，而医学教育的发展，又离不开医学院校和教学医院之间的密切联系。临床实习与课堂理论课是有很大不同的，此时的患者及其所患疾病就是课本，病房就是课堂。临床实习既能够检验课堂上所学到的理论知识，又能够学习到课本上没有的新知识。如何帮助实习生提高业务水平、提高人文素养[3]，提高医学教学质量，为临床储备人才，是教学医院和带教老师的责任所在。

为了提高临床实习带教质量，很多医学教育工作者和临床医师提出了诸多应对策略[4,5]。有医学教育学者将临床诊疗中的“临床路径”理念引入到实习生带教过程中。研究发现，临床路径教学模式可以优化教学和实习过程，提高医学生的临床实践能力[6,7]，接受临床路径教学模式的实习生的综合能力测评明显优于传统带教，实习生对综合教学的满意程度显著高于传统带教[8]。作为医学生实习载体的教学医院，应该高度重视“三基”训练，要根据实习生的不同专业及层次，对实习生进行分层训练及分层考核[9],合理设计临床实习计划，制定临床带教管理制度，把握临床实习的教学重点，落实带教老师的责任[10]。而临床带教老师，也要重视教学学术理论的研究，确立教学学术思想[11]，善于整合课程[12]和带教内容，对实习生的学业状态进行动态地跟踪评估，切实提高临床带教质量。

脑病六科在综合分析目前医学生临床实习现状的基础上，拟定问卷调查表，充分调研实习生的实习诉求。问卷调查表各项数据表明，大多数的学生对临床实习的诉求是理性、客观的，反映出他们对临床实习的态度是端正的。需要指出的是，在问卷调查表中，中医基础理论知识和中医基础操作技能集体培训两部分，选择每天1次、每周1次和每周2次等高频次学习的实习生总人数，分别明显多于西医基础理论知识和西医基础操作技能集体培训的人数，说明安徽中医药大学学生对学习中医更感兴趣；反向推导，可能也说明安徽中医药大学学生西医基础较为薄弱，但是可能又存在逃避进一步学习的现象。

在充分分析问卷调查表各项数据后，我们制定了“脑病科实习生临床路径带教计划”和“脑病科实习生临床路径带教表单”(见表4)。该计划基本涵盖了学生在脑病六科实习期间所需要完成的各项实习任务，清晰、完整地反映了脑病科的临床带教内容，明确了实习目标，避免了带教内容的遗漏和重复，明确规定了在某个时间段，实习生必须完成哪些实习任务，力求使临床带教过程标准化。接下来脑病六科将严格执行该带教计划，填写临床路径带教表单，观察该计划能否促使实习生理解和掌握脑病科常见病和多发病相关诊疗知识，能否提高其业务能力和实习效率。

表4 脑病科实习生临床路径带教表单